Un traitement probabiliste

Publié le 29/09/2022

Une suspicion de méningite bactérienne constitue une urgence thérapeutique, associant trois types de prise en charge.Traitement symptomatique. Il comporte, selon les signes de gravité : correction des troubles hydroélectrolytiques, éventuel remplissage vasculaire, administration d’antipyrétiques, et, si besoin, traitement des crises comitiales, de l’hypertension intracrânienne, des foyers infectieux ORL, etc.Corticothérapie. La sévérité et la précocité des atteintes neurologiques expliquent l’intérêt de l’administration IV de dexaméthasone (10 mg/4h pendant 4 jours chez l’adulte) avant la mise en œuvre de l’antibiothérapie ou de façon concomitante. En réduisant œdème et inflammation, cette corticothérapie contribue à limiter les séquelles de la méningite.Antibiothérapie. D’abord probabiliste, l’antibiothérapie vise une stérilisation aussi rapide que possible du LCR : elle doit cibler les germes supposés responsables de la méningite, permettre d’obtenir une concentration suffisante (administration IV de fortes doses) et prendre en compte le risque de résistance bactérienne et le terrain (âge et état général du patient, pathologies associées, etc.). Elle est réévaluée selon l’évolution, le germe incriminé et les résultats de l’antibiogramme sitôt qu’ils sont produits.Les céphalosporines de troisième génération (C3G) injectables sont bactéricides sur S. pneumoniae, N. meningitidis et sur les bactéries gram négatif sensibles (en revanche, L. monocytogenes résiste). Pour les méningites communautaires à méningocoques, à pneumocoques ou à Hæmophilus, seuls sont recommandés le céfotaxime et la ceftriaxone. Souvent associée à la gentamycine voire au cotrimoxazole (sulfaméthoxazole/triméthoprime), l’amoxicilline constitue le traitement de référence des méningites listériennes ; sa place se réduit toutefois en première intention dans les méningites à streptocoque compte tenu de la prévalence accrue de souches de moindre sensibilité : on lui préfère alors une C3G.Si la vancomycine a constitué jadis une référence dans le traitement des méningites bactériennes (hors AMM), son adjonction au traitement initial d'une méningite à pneumocoque ou à méningocoque n'est plus justifiée : toutefois, une allergie aux C3G fait préconiser de lui associer de la fosfomycine et éventuellement de la rifampicine. Le cotrimoxazole constitue une seconde ligne en cas d'intolérance ou d'allergie à l'amoxicilline : elle peut aussi être associée à l'amoxicilline - tout comme la gentamycine - dans les méningites listériennes. La rifampicine IV s’administre dans le traitement des méningites à pneumocoques, en cas d'évolution clinique défavorable, en association avec une C3G, avec la vancomycine ou avec la fosfomycine. La ciprofloxacine trouve sa place dans certaines situations, si allergie aux lactamines.Les méningites à germe rare ou d’origine nosocomiale relèvent d’associations antibiotiques complexes. Par exemple, la ceftazidime n'est indiquée que dans le traitement des méningites à bactéries Gram — sensibles (en particulier Pseudomonas aeruginosa), ce qui limite son utilisation aux méningites nosocomiales.La présence d’un purpura chez un patient présentant des signes évocateurs de méningite impose l’injection IV d’un antibiotique approprié aux infections à méningocoques (ceftriaxone, à défaut céfotaxime ou amoxicilline), ce avant même son transfert à l’hôpital (de plus, les urgences doivent être alertées par avance de l’arrivée du patient pour préparer son accueil).Sous antibiothérapie correctement adaptée, la fièvre chute et la température se normalise vers le 3e ou le 4e jour. Le LCR est stérilisé en 48 à 72 heures et se normalise en 8 à 10 jours. Les critères de guérison sont cliniques : amélioration de l’état général, disparition des signes méningés. Un nouveau contrôle du LCR n’est pas pratiqué systématiquement ; il est inutile dans les méningites à méningocoque.L’absence d’évolution favorable en 48 à 72 heures invite à rechercher des complications locales par l’imagerie cérébrale. Le dosage des antibiotiques dans le LCR est envisagé ; il peut alors être pertinent d’associer au traitement initial un second antibiotique (rifampicine ou vancomycine par exemple).

Source : lequotidiendupharmacien.fr