Prise en charge d’une cystite chez la femme

Publié le 15/02/2022

Le traitement d’une infection urinaire repose sur une antibiothérapie adaptée et sur une hydratation abondante.Stratégie. Les recommandations distinguent deux situations : l’absence ou la présence de facteurs de risques de complications, associées à deux stratégies thérapeutique différentes.- En l’absence de facteurs de risque de complication. Probabiliste, l'antibiothérapie repose en première intention sur l’administration de fosfomycine (dose unique de 3 g). Le pivmécillinam sur 5 jours constitue une seconde intention. Tout troisième choix sera adapté aux résultats d’un ECBU. Les fluoroquinolones et la nitrofurantoïne ne sont plus recommandées en l’absence de facteurs de risques. L'amoxicilline isolée ou associée à l’acide clavulanique, le céfixime et l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole ne sont pas recommandés ici du fait d'un taux de résistance trop élevé et/ou d'un impact sur le microbiote.- En présence de risques de complications. Cette situation impose de différer autant que possible l'antibiothérapie pour prescrire un traitement adapté à l'antibiogramme, avec, par ordre de préférence : amoxicilline (7 jours), pivmécillinam (7 jours), nitrofurantoïne (7 jours), fosfomycine (3 doses espacées de 48 heures, hors AMM), triméthoprime (5 jours, hors AMM).Toutefois, ce traitement ne peut parfois être différé en raison d’une symptomatologie sévère ou d’un terrain spécifique et la prise en charge pourra alors être probabiliste. Dans ce cas, il repose, en l’absence d'insuffisance rénale, sur la nitrofurantoïne en première intention en raison de son efficacité clinique sur les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu. En deuxième intention, la fosfomycine bénéficie d’un profil de tolérance favorable mais son efficacité est moins validée dans ce contexte que dans le précédent (le schéma à trois doses reste hors AMM). Le céfixime et les fluoroquinolones ne sont plus recommandés dans ce cadre.- Cystite récidivante. En l’absence de facteurs de risque de complication, le traitement de chaque épisode est analogue à celui d'une cystite aiguë simple, excepté l'utilisation de la nitrofurantoïne (risque de toxicité grave favorisée par les ré-introductions). En cas de réapparition des symptômes, il est recommandé que la patiente puisse faire le diagnostic de cystite elle-même à l'aide d'une bandelette urinaire. Après éducation, le traitement peut être auto-initié par la patiente. Des facteurs de risque ou/et des complications imposent une concertation pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue).Principales options médicamenteuses. De façon basique, le traitement des infections urinaires repose sur la fosfomycine, le pivmécillinam et les quinolones, mais d’autres options sont envisageables.- Fosfomycine trométanol. La fosfomycine est indiquée chez la femme dans le traitement des cystites aiguës non compliquées et des cystites et bactériuries asymptomatiques gravidiques. Elle n'est pas efficace sur Staphylococcus saprophyticus. Pour prévenir l’émergence de résistances, elle est recommandée en première intention en monodose dans le traitement de la cystite aiguë simple dans celui, probabiliste de la cystite de la femme enceinte. Elle est proposée hors AMM dans le traitement des cystites à risque de complications à la posologie de 3 g/j à J1, J3 et J5. Les effets indésirables les plus fréquents sont principalement des diarrhées.- Pivmécillinam. Prodrogue du mécillinam, une bêta-lactamine, le pivmécillinam (Sélexid) est actif sur des entérobactéries productrices de BLSE (EBLSE). Il représente une option dans le traitement de la cystite aiguë simple de la femme, et il est recommandé en deuxième intention dans le traitement probabiliste d’une cystite gravidique. La posologie est de 400mgx2/j durant 5 (cystite simple) à 7 (cystite à risque de complication) jours. L’iatrogénie est dominée par des nausées, vomissements, diarrhées, candidose, éruptions cutanées maculopapuleuses. Le risque de survenue d’ulcérations œsophagiennes le fait contre-indiquer chez le patient atteint d'une maladie susceptible de retarder le transit ou la vidange œsophagienne ; les comprimés sont avalés en position assise ou debout en évitant de s'allonger dans la demi-heure suivant la prise.- Fluoroquinolones. Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine) peuvent être prescrites dans l’indication d’infection urinaire, mais leur usage est limité du fait de l’apparition de résistance bactérienne. Leur administration peut entraîner des douleurs musculaires ou articulaires ainsi que des tendinites : une douleur ou un gonflement du tendon d'Achille seront rapidement signalés au médecin. La survenue d’une tendinite avec une quinolone contre-indique sa réutilisation. L’exposition au soleil doit être évitée pendant le traitement en raison d’un risque important de photosensibilisation et d’éruption cutanée.- Nitrofurantoïne. La nitrofurantoïne (Furadantine) est indiquée en traitement curatif de la cystite chez la femme lorsque les autres antibiotiques ne conviennent pas. La durée du traitement est de 5 à 7 jours à raison de 300 mg/j en 3 prises. La survenue d’effets indésirables graves (hypersensibilité, hépatites cytolytiques, hépatites chroniques, cirrhoses, fibrose, pneumopathies interstitielles) lors de traitements prolongés ou réitérés a conduit l'ANSM à en supprimer il y a dix ans l'usage dans le traitement prophylactique des infections urinaires récidivantes. Cet antibiotique est réservé au traitement curatif d'infections urinaires documentées, uniquement chez la femme et pour une durée de 5-7 jours. Elle ne doit pas être utilisée lors de traitements prophylactiques pour des cystites récidivantes.- Triméthoprime. Le triméthoprime (Delprim) constitue une alternative en cas de persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive dans les deux semaines suivant l'instauration du traitement, essentiellement en cas d'infection documentée à Escherichia coli producteur de BLSE, en alternative à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole, afin de réduire le risque iatrogène lié à l'utilisation du sulfamide, et en alternative aux fluoroquinolones. La durée du traitement à raison de 300 mg/j est de 3 ou 5 jours. Cet antibiotique étant susceptible de provoquer une photosensibilisation, il faut éviter toute exposition importante au soleil pendant la durée du traitement et jusqu’à 2 jours après son arrêt.- Céfixime. Le céfixime (Oroken et génériques), une céphalosporine, peut être prescrit dans certaines circonstances : cystite à risque de complications, femme enceinte, etc. Ses effets indésirables sont d’ordre digestif.

Source : lequotidiendupharmacien.fr