Risque cardio-vasculaire global - Le LDL-cholestérol, une cible à privilégier

Risque cardio-vasculaire globalLe LDL-cholestérol, une cible à privilégier

Dr Sylvie Le Gac
| 11.05.2017

La prise en charge  des principales dyslipidémies actualisée dans les dernières recommandations des Sociétés européennes de cardiologie et d’athérosclérose est rappelée par la Haute Autorité de santé (HAS) dans des recommandations de bonnes pratiques en 2017.  La cible thérapeutique est le LDL-cholestérol et les valeurs cibles ont été définies en fonction du profil de risque cardio-vasculaire global. SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) est l’outil de référence pour estimer ce risque et définir les objectifs thérapeutiques.

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    Le LDL-cholestérol, une cible à privilégier

L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent, avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la survenue des maladies cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphériques, etc.), deuxième cause de mortalité en France. Ces facteurs de risque sont souvent associés notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress.
 
SCORE, l’outil de choix pour évaluer le risque cardio-vasculaire global
Il est recommandé de réaliser une exploration d’une anomalie lipidique dans le cadre d’une évaluation du risque cardio-vasculaire (RCV) global. Ce qui est rappelé par la HAS dans ses dernières recomumandations de bonnes pratiques sur les dyslipidémies. Le recours à l’outil SCORE, basé sur l’analyse de larges cohortes européennes, est rappelé par la HAS et est privilégié dans le texte des nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (ESA).
Cet outil, qui n’est pas adapté pour les patients hypertendus sévères (TA ≥ 180/110 mmHg), diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale, évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT). C’est ainsi qu’un SCORE < 1 % correspond à un niveau de risque faible, ou un SCORE ≥ 10 % à un niveau de risque très élevé.
Quatre catégories de niveau de risque sont définies : très élevé, élevé, modéré et faible. Sont en outre pris en compte des paramètres qui peuvent modifier le score de risque, comme un niveau socio-économique faible, la sédentarité ou une obésité.
Concernant les objectifs thérapeutiques, la HAS recommande un LDL-C < 0,70 g/L pour le risque très élevé, < 1,0 g/L pour le risque élevé, < 1,3 g/l pour le risque modéré et < 1,9 g/L pour le risque faible.
Il est donc recommandé d’évaluer le risque cardio-vasculaire en prévention primaire à l’aide de l’outil SCORE. En cas de maladie cardio-vasculaire documentée, en prévention secondaire, le risque cardio-vasculaire est d’emblée considéré très élevé.
 
Les mesures hygiéno-diététiques au premier plan
La première étape de la prise en charge rappelée dans les recommandations ESC, ESA et HAS se fonde sur des mesures hygiéno-diététiques (régime alimentaire, exercice physique, perte de poids), auxquelles vient s’associer un traitement pharmacologique en cas d’efficacité insuffisante. Les mesures nutritionnelles sont inspirées des deux types de régimes alimentaires les plus étudiés dans des essais cliniques – le régime méditerranéen et le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Le patient doit modifier son mode de vie et il est recommandé de mettre en place une démarche d’éducation thérapeutique pour améliorer le respect des modifications du mode de vie et favoriser l’adhésion du patient à son traitement médicamenteux. En deuxième intention, lorsque l’objectif n’est pas atteint au bout de 3 mois d’une intervention de première intention bien suivie par le patient, un traitement hypolipémiant sera instauré ou intensifié selon le niveau de risque.
Les statines constituent la première ligne du traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie isolée. Les statines doivent être prescrites jusqu’à la dose la plus élevée recommandée, ou à la posologie la plus élevée tolérée pour atteindre l’objectif de LDL-C.
Les places respectives de l’ézétimibe et des inhibiteurs du PCSK9 sont précisées dans les recommandations ESC et ESA. Le recours à ces derniers peut ainsi être envisagé chez les sujets à très haut risque, dont le LDL-C reste élevé malgré un traitement associant une statine à la dose maximale et l’ézétimibe ou qui présentent une intolérance aux statines. Les recommandations détaillent également les stratégies thérapeutiques dans différents contextes (hypercholestérolémie familiale, enfant, femme, sujet âgé, diabétique, syndrome coronaire aigu, maladie auto-immune…). Elles guident les praticiens pour le suivi du traitement et la gestion des effets secondaires, notamment musculaires, en proposant un algorithme.
 
Identifier de nouvelles cibles du métabolisme du LDL-C
La recherche dans le métabolisme lipidique pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques est en mouvement. Le programme CHOPIN (CHOlesterol Personalized INnovation), piloté par le Pr Cariou et regroupant 9 partenaires académiques et 6 industriels, va analyser le génome d’environ 250 familles ayant des génotypes extrêmes, c’est-à-dire soit des hypercholestérolémies familiales (HF) via le registre français des HF, soit des personnes ayant génétiquement un taux de LDL bas. Il a pour objectif d’identifier de nouveaux gènes et de nouvelles cibles du métabolisme du LDL-C et de nouveaux marqueurs du risque cardio-vasculaire, afin de développer des molécules innovantes, de repérer les personnes les plus à risque de pathologies cardio-vasculaires et de personnaliser le traitement tout en étudiant la tolérance de taux très bas de LDL.
 
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2039802/fr/principales-dyslipidem...
https://www.eas-society.org/?page=dyslipidemia_guide

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