Une avalanche de biomédicaments en rhumatologie

Grâce à une meilleure connaissance des différentes voies physiopathologiques, tant au niveau systémique qu’au niveau de la cellule et du gène, les scientifiques savent désormais imaginer et concevoir des thérapeutiques plus ciblées qui miment le biologique. Les applications de ces innovations se retrouvent dans différents domaines dont le traitement en rhumatologie des maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde [PR], spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, pseudo-polyarthrite rhizomélique, arthrite juvénile idiopathique…).

Ce sont principalement les agents anti-TNF-alpha qui ont démontré la faisabilité et l’efficacité des biothérapies au cours des maladies inflammatoires chroniques rhumatologiques. Aujourd’hui, c’est une avalanche de nouveaux biomédicaments, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde, qui envahissent le marché des médicaments en rhumatologie.

Espérer bien plus qu’un simple soulagement des symptômes

Les biothérapies actuellement utilisées dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent être schématiquement réparties en deux groupes :
a) les anticytokines comprenant les anti-TNF-alpha et les anti-interleukines ;  b) les agents anticellulaires : antilymphocyte B et antilymphocyte T activé.
Les outils thérapeutiques utilisés sont des anticorps monoclonaux (chimérique, humanisé ou totalement humain) ou des protéines de fusion (fusion du fragment Fc d’une immunoglobuline avec un récepteur soluble d’une cytokine ou une molécule régulant l’activité d’un type cellulaire). Et, demain, des biothérapies capables d’inhiber des voies de signalisation intracellulaire (NF-B, MAP kinases). Ces thérapeutiques ciblées permettent d’espérer bien plus qu’un simple soulagement des symptômes, à savoir une inhibition des destructions articulaires avec, à terme, moins de déformations articulaires, moins de handicap et moins de recours aux chirurgies orthopédiques correctrices ou prothétiques.

L’arrivée de telles thérapeutiques constitue un challenge médical pour les médecins rhumatologues, comme celui rappelé dans Le Livre blanc de la rhumatologie française 2015 : leur prescription nécessite une évaluation précise de la maladie et du patient avec, d’une part, un bilan préthérapeutique poussé (incluant une mise à jour des vaccinations), d’autre part, une surveillance standardisée de l’activité du rhumatisme et des comorbidités associées à celui-ci (risque cardio-vasculaire accru, ostéoporose, etc. ; leur gestion au quotidien nécessite la mise en place de programme d’éducation thérapeutique visant à apprendre au patient les éléments du suivi ainsi que les signaux d’alerte pouvant faire redouter un effet indésirable des traitements. En effet, ces thérapeutiques immunomodulatrices sont associées à des risques médicamenteux spécifiques : infections parfois graves, possibilité d’augmentation du risque de certains cancers (cancers cutanés ou lymphomes), apparitions de manifestations auto-immunes, etc. Enfin, ces molécules constituent également un défi sociétal en raison de leur coût.

Stratégie de « contrôle serré »

La multiplication de ces options thérapeutiques a permis de définir des stratégies thérapeutiques dites de « contrôle serré » de l’activité de la maladie (tight control), reposant sur une réponse graduée combinant escalade thérapeutique rapide en cas de maladie active et décroissance prudente en cas de mise en rémission prolongée de la maladie.
Comme pour les thérapies ciblées en cancérologie, se pose la difficile question d’identifier des facteurs prédictifs de bonne ou de mauvaise réponse, ce qui pour l’instant reste « à la peine ».  Mais force est de constater que la prise en charge des rhumatismes inflammatoires est un domaine dynamique, appelé à évoluer au fil des années sur la base des résultats d’essais thérapeutiques contrôlés évaluant de nouvelles innovations thérapeutiques ou de nouvelles stratégies.

De nouveaux traitements anti-JAK montrent leur efficacité clinique chez des patients en échec thérapeutique avec les traitements de fond classiques ou après d’autres biomédicaments. D’autres cibles sont à l’étude comme le GM-CSF avec le développement d’anticorps monoclonal humanisé anti-GM-CSF évalué chez des patients en échec de 1re ligne thérapeutique par méthotrexate, avec des résultats d’efficacité significatifs quelle que soit la dose.
La recherche en rhumatologie ne désarme pas et veut, au contraire, afficher ses ambitions : être au rendez-vous des grands enjeux médicaux du XXIe siècle.

Dr Sylvie Le Gac

Source : Le Livre blanc de la rhumatologie française 2015