Traitements pharmacologiques

Publié le 29/03/2022

Les MICI sont essentiellement traitées par quatre groupes de médicaments : les glucocorticoïdes, les aminosalicylés, les immunomodulateurs, les biothérapies. Des associations entre ces classes thérapeutiques sont possibles et les stratégies thérapeutiques, complexes, diffèrent selon qu’il s’agit d’une RCH ou d’une MC.Glucocorticoïdes. L’efficacité d’une corticothérapie systémique au cours des épisodes actifs d’une MICI est démontrée. La posologie la plus fréquemment administrée dans la MC est de 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone par voie orale (ou, plus exceptionnellement, par voie injectable) durant 3 à 7 semaines. La dose est diminuée par paliers, le plus souvent hebdomadaires, jusqu’à arrêt. Ce traitement impose une supplémentation orale en potassium, une surveillance du poids, de la glycémie et de la tension artérielle. La prolongation de la corticothérapie de 7 à 15 semaines après la phase aiguë n’améliore pas la durée de la rémission à distance de la poussée. Quelque 20 % à 60 % des patients ne peuvent être sevrés de la corticothérapie sans reprise évolutive de la maladie, immédiate ou dans un délai de moins de trois mois (corticodépendance). Dans cette situation, il est possible de maintenir une corticothérapie de fond à très faible posologie ou de recourir à un traitement immunosuppresseur.Présenté sous forme de granules gastro-résistants à libération iléo-colique, indépendante de l’alimentation, le budésonide a une action iléale prédominante. Il est indiqué (Entocort gél. 3 mg ; Mikicort gél. 3 ou 9 mg) dans le traitement d'attaque de la MC d'intensité légère à modérée affectant l'iléon et/ou le côlon ascendant, dans son traitement d’entretien (durée maximale de 9 mois) - en l'attente d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur ou en substitution à la prednisone (ou équivalent) chez un patient corticodépendant -, en prolongation de la rémission après traitement d'attaque, en induction et en maintien de la rémission chez le patient atteint de colite microscopique active. Une autre spécialité (Cortiment cp LP 9 mg) est indiquée pour l'induction d'une rémission dans les formes légères à modérées de RCH pour lesquelles le 5-ASA ne suffit pas. Son efficacité reste modeste, mais il expose moins aux effets iatrogènes qu’une corticothérapie systémique. Ses effets indésirables les plus fréquents sont céphalées, nausées, douleurs abdominales. La HAS considère qu’il est ainsi utile en cas de contre-indication ou d'intolérance à la corticothérapie d'action systémique et chez les patients la refusant.La corticothérapie peut également être appliquée localement, au niveau rectal : bien que le passage systémique reste alors limité, des effets secondaires systémiques sont parfois rapportés. Les lavements de bétaméthasone (Betnésol solution rectale en poche) ou l’application topique d’hydrocortisone (Colofoam mousse) ont une efficacité équivalente à celle des lavements de mésalazine. La prednisolone est le corticoïde le moins résorbé au niveau de la muqueuse de l’intestin : il est possible de l’administrer en lavements à forte posologie (40 à 60 mg/j, préparation magistrale réalisée à partir de Solupred).La prescription de ces formes locales demeure de courte durée (< 2 semaines) : en cas d’échec du traitement, on recourt à une corticothérapie orale aux doses habituelles.Aminosalicylés. Les aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire associée à leur structure proche de celle des salicylés : leur efficacité dans la MC est remise en question par les Recommandations internationales ; leur efficacité dans la RCH est par contre validée mais modérée.L’acide 5-aminosalicylique (5-ASA = mésalazine) est actif dans les poussées faibles à modérées de RCH. Il est présenté sous la forme de comprimés gastro-résistants (Fivasa, Pentasa, Rowasa), de suppositoires (Fivasa, Rowasa) ou de suspension rectale (Pentasa). La gastro-résistance obtenue par un artifice galénique limite l’iatrogénie (absence de motif sulfamide, cf. plus bas sulfasalazine), permet d’augmenter la posologie et autorise l’administration à la femme enceinte. Pour autant, un risque de néphropathie tubulo-interstitielle d’origine immuno-allergique impose un dosage trimestriel de la créatininémie.L’olsalazine (Dipentum, voie orale) associe deux molécules de 5-ASA dont elle est une prodrogue. Elle est indiquée dans le traitement d'attaque et d'entretien de la RCH, particulièrement en cas d'allergie ou d'intolérance à la salazopyrine. Son administration induit parfois des diarrhées sécrétoires.Connu pour son activité sur les mycobactéries, l’acide aminosalicylique ou 4-ASA (Quadrasa) est indiqué en lavements dans le traitement d'attaque des poussées légères à modérées basses (ne dépassant pas l'angle colique gauche) de RCH.La sulfasalazine (Salazopyrine) associe du 5-aminosalicylate (5-ASA) à un sulfamide le protégeant jusqu’à son arrivée dans le côlon : elle s’administre per os. La plupart des effets indésirables, bénins, sont liés à la dose (céphalées, nausées) mais d’autres, d’ordre immuno-allergique et induits par la structure sulfapyridine, sont potentiellement graves (cytopénie sanguine, allergie cutanée, pancréatite, hépatite, néphrite, etc.). La HAS considère donc que le service médical rendu par ce médicament est insuffisant au regard des autres thérapeutiques et qu'il n'a désormais plus de place dans le traitement de la MC.Immunosuppresseurs. L’azathioprine (Imurel et génériques) est indiquée dans le traitement des formes modérées à sévères de MC et de RCH chez le patient chez qui une corticothérapie est nécessaire à la posologie de 2 à 2,5 mg/kg/j. Son efficacité ne se manifeste toutefois que plusieurs semaines voire plusieurs mois après l’instauration du traitement. Ses effets indésirables limitent sa maniabilité : une pancréatite d’origine immunoallergique impose, en cas de signes évocateurs, un dosage de l’amylase. Le risque de leuco-neutropénie implique la surveillance de l’hémogramme.Parmi les spécialités de méthotrexate administrées par voie SC ou IM, certaines ont une AMM seule ou en association aux corticoïdes dans les formes légères à modérées de la MC, chez le patient réfractaire ou intolérant aux thiopurines. D'autres ont une AMM dans l'induction d'une rémission de la MC modérée dépendante des corticoïdes, en association avec des corticostéroïdes, et dans le maintien de la rémission, en monothérapie, chez le sujet ayant répondu au méthotrexate.D’autres immunosuppresseurs sont prescrits hors AMM dans les MICI sévères ou récidivantes (mercaptopurine, ciclosporine dans les poussées sévères de RCH, etc.)Biothérapies. La surexpression locale du facteur nécrosant des tumeurs (TNFa), une cytokine pro-inflammatoire produite par les monocytes, les macrophages et les lymphocytes T, est à l’origine de réactions inflammatoires intestinales. La voie des anti-TNFa est exploitée en seconde ligne de traitement des MICI avec plusieurs anticorps (Ac) monoclonaux qui neutralisent l’action de cette cytokine. L’infliximab (Rémicade et biosimilaires, voie IV, usage hospitalier) est indiqué dans le traitement de la RCH et de la MC actives, modérées à sévères, chez le sujet ne répondant pas ou plus aux corticoïdes et/ou aux immunosuppresseurs, ainsi que dans le traitement des formes actives fistulisées. S’en rapprochent l’adalimumab (Humira et biosimilaires, voie SC) ayant même indication et le golimumab (Simponi, voie SC) indiqué dans la RCH.L’ustékinumab (Stelara) est un Ac monoclonal bivalent qui se lie à l’interleukine-12 (IL-12) et à l’interleukine-23 (IL-23) : en les bloquant, il réduit l’activité du système immunitaire et les symptômes de la maladie. Autre Ac monoclonal, le vedolizumab (Entyvio) bloque l’intégrine, une molécule qui permet la mobilisation des lymphocytes au niveau des régions inflammées du tube digestif. Ces deux biothérapies sont indiquées dans les formes actives modérées à sévères d’une MICI non contrôlée malgré un traitement conventionnel et/ou à base d’Ac anti-TNFα ou en cas d’intolérance à ces traitements.La HAS considère que, dans la prise en charge de la MC, les anti-TNF se situent en deuxième ligne de traitement (échec des corticoïdes et des immunosuppresseurs) alors que le vedolizumab et l'ustékinumab se situent en troisième intention.Le filgotinib (Jyseleca, voie orale) est un inhibiteur des Janus-kinases (JAK), des enzymes qui transmettent des signaux provenant des interactions entre des récepteurs membranaires et des cytokines ou des facteurs de croissance. Il est indiqué dans le traitement de la RCH active modérée à sévère si réponse inadéquate, perte de réponse ou intolérance soit à un traitement conventionnel, soit à une biothérapie.L’ozanimod (Zeposia, voie orale) est un modulateur des récepteurs à la sphingosine 1-phosphate (S1P) qui inhiberait la migration des lymphocytes vers l'intestin : il a le même périmètre d’indication que le filgotinib.Ces médicaments relèvent d’une prescription initiale annuelle hospitalière et sont prescrits/renouvelés par un spécialiste. La moitié des patients répondent initialement aux biothérapies mais le traitement finit par ne plus être efficace chez environ la moitié de ceux-ci, le plus souvent après environ deux ans d’utilisation : il faut alors changer de molécule.

Source : lequotidiendupharmacien.fr