Quels traitements peuvent être utilisés ?

La prise en charge de l’ostéoporose repose sur un objectif précis, celui d’éviter la survenue (ou la récidive) de fractures dans un délai de 5 à 10 ans. Pour cela, en dehors des mesures de prévention, un traitement spécifique peut être proposé aux patients à risque fracturaire élevé après évaluation individuelle des facteurs de risque lors du diagnostic. Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées.Les biphosphonates (acide alendronique, acide risédronique, acide zolédronique)Ils constituent le traitement de première intention. Les biphosphonates freinent l’activité des ostéoclastes et inhibent donc la résorption osseuse. Ils peuvent être administrés par voie orale (alendronate et risédronate) ou par voie intraveineuse (acide zolédronique, une perfusion par an). Per os, ils peuvent entraîner des troubles digestifs mais aussi des ulcérations œsophagiennes.Pour éviter ces dernières, il convient de rappeler aux patients de prendre leur traitement à jeun et au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis sans se recoucher ensuite et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée. Enfin, en raison d’un risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire, un bilan bucco-dentaire préalable est recommandé.Le dénosumabIl s’agit d’un anticorps monoclonal humain qui inhibe la fonction ostéoclastique. Le dénosumab est indiqué en 2e intention après un biphosphonate. Son administration consiste en une injection sous-cutanée tous les 6 mois. Celle-ci peut être à l’origine de douleurs musculosquelettiques, d’infections urinaires ou respiratoires. Enfin, tout comme les biphosphonates, un bilan bucco-dentaire préalable permet d’écarter le risque d’ostéonécrose de la mâchoire.Le tériparatideLe tériparatide est le fragment 1-34 recombinant humain de la parathormone et stimule préférentiellement les ostéoblastes par rapport aux ostéoclastes. Il est indiqué chez les patients ayant au moins deux fractures vertébrales. Son administration se fait par voie sous-cutanée dans la cuisse ou l’abdomen, une fois par jour pendant une durée maximale de 24 mois. Il peut entraîner nausées, vertiges et crampes. À noter qu’il s’agit d’un médicament d’exception à conserver au réfrigérateur.Le raloxifèneLe raloxifène agit comme agoniste des récepteurs aux œstrogènes au niveau de l’os et diminue la perte osseuse. Il représente une alternative aux biphosphonates devant être réservée aux patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur (il a en effet démontré son efficacité sur la réduction des fractures vertébrales mais pas périphériques) âgées de moins de 70 ans. Il est contre-indiqué en cas de cancer du sein ou de l’endomètre mais aussi d’antécédent d’accident thrombo-embolique veineux (dont il majore le risque). Ses principaux effets indésirables sont des bouffées de chaleur et des crampes musculaires.Le traitement hormonal substitutif (THS)L’administration d’œstrogènes chez la femme ménopausée permet, en plus de corriger les troubles du climatère, de limiter la perte osseuse. On les associe à un traitement par progestatif pour prévenir l’hyperplasie endométriale. Le THS est indiqué chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements. Il peut entraîner des accidents thrombo-emboliques, des céphalées des nausées ou une irritabilité. De plus, un suivi gynécologique annuel est recommandé pour réévaluer la balance bénéfice/risque en raison des risques de cancer du sein et de l’endomètre.Cas particulier de l’ostéoporose masculineLes médicaments ayant une AMM dans la prise en charge de l’ostéoporose masculine sont les biphosphonates et le tériparatide. Quant au dénosumab, il est indiqué en cas de perte osseuse associée à un traitement hormono-ablatif d’un cancer de la prostate et chez les hommes à risque élevé de fractures mais ne sera pas remboursé.La supplémentation en calcium et vitamine DLes besoins journaliers en calcium sont compris entre 1000 et 1200 mg et doivent être apportés préférentiellement par l’alimentation. L’apport médicamenteux se fait en 2e intention et peut entraîner des troubles digestifs. Quant à la vitamine D, elle augmente l’absorption du calcium et favorise la minéralisation du squelette. Son apport journalier doit être de 800 UI. Elle peut être administrée quotidiennement ou en dose plus élevée plusieurs fois par an.À noter que le choix d’une forme associant calcium et vitamine D permet d’améliorer l’observance.