Prise en charge des cas sévères

Publié le 16/03/2021

La prise en charge des présentations bénignes et favorablement évolutives de l’infection n’a guère d’originalité thérapeutique : il s’agit d’un traitement symptomatique d’un syndrome respiratoire viral type grippe, avec administration de paracétamol antalgique, réhydratation et repos. En revanche, celle des formes évoluant rapidement et péjorativement est complexe : elle bénéficie toutefois de plusieurs mois d’observations ayant permis de mieux la codifier et, notamment, d’intégrer la nécessaire prise en compte de la composante inflammatoire et du risque de coagulopathie.Traitement symptomatique. Le Haut Conseil de la santé publique (HSCP) préconise (décembre 2020) de mettre systématiquement en place un traitement de support dit Standard of Care (SOC) adapté à l’état du patient.
Au début de l'épidémie, les patients hospitalisés pour difficultés respiratoires étaient mis sous ventilation mécanique invasive et maintenus en coma artificiel durant deux à trois semaines. Actuellement, ils sont oxygénés grâce à un dispositif léger connecté aux narines (oxygénothérapie nasale à haut débit) : le temps d'hospitalisation est raccourci et l’iatrogénie réduite. Ils sont traités par un corticoïde injectable (dexaméthasone ou équivalent), efficace pour réduire l’inflammation et la mortalité, par une HBPM dont l’administration améliore fortement le pronostic chez le patient présentant une forme sévère de l’infection avec risque de coagulopathie sévère type embolie pulmonaire (une administration prophylactique est souvent envisagée), parfois par une antibiothérapie (surinfection bactérienne).Traitement immunologique. La transfusion de plasma de patients convalescents avec un titre élevé d'anticorps est autorisée par l’ANSM dans le cadre d’un protocole temporaire d’utilisation pour les patients ne pouvant être inclus dans les essais cliniques. En France, le laboratoire Xenothera développe un traitement par un cocktail d’anticorps (Ac) polyclonaux mimant la réponse humaine contre l’infection (essai Polycor).
Des Ac monoclonaux anti-SARS-CoV-2 synthétisés par génie génétique visent à éviter une évolution de l’infection vers une forme sévère.
L’association fixe de deux Ac recombinants ciblant la protéine S, le casirivimab et l’imdévimab (Regeneron), est agréée par l’Agence européenne du médicament.
Le bamlanivimab, administré en perfusion IV unique de 700 mg, bénéficie d’une ATU de cohorte (ATUc) en France. Il est indiqué pour le traitement des formes symptomatiques légères à modérées de Covid-19 chez l’adulte non hospitalisé pour cette infection, à risque élevé d'évolution vers une forme grave : sujet présentant un déficit immunitaire (chimiothérapie en cours, antécédent de greffe d’organe ou de cellules souches, traitement immunosuppresseur, maladie rénale chronique, fibrose pulmonaire idiopathique, certaines maladies du foie, myopathie sévère), sujet ≥ 80 ans. Ce traitement est prescrit par un médecin hospitalier et son administration est réalisée en hôpital 5 jours au maximum après l’apparition des symptômes. Son efficacité sur les variants sud-africain et brésilien n’est pas démontrée : un criblage permettant de connaître le type de variant est donc recommandé au préalable.
Toutefois, la pertinence de ce traitement et la précipitation avec laquelle il a été autorisé en France, même au titre d’une ATUc, font débat. Il n’a pas réellement prouvé son efficacité : selon l’essai BLAZE-1 récemment publié, l’association bamlanivimab/étésévimab (un autre Ac monoclonal anti-protéine S) réduit significativement la charge virale en 11 jours mais le bamlanivimab en monothérapie ne la réduit pas ; il se pourrait même que son usage en monothérapie puisse induire la sélection de mutations d’échappement. Par contre, à défaut d’efficacité, la monothérapie bénéficie d’une bonne tolérance.

Source : lequotidiendupharmacien.fr