Médicaments anti-asthmatiques

Publié le 12/01/2023

Les médicaments anti-asthmatiques sont destinés à lever le spasme bronchique (bêta-2-sympathomimétiques, anticholinergiques, phyllines = xanthines, antileucotriènes) ou à réduire la composante inflammatoire (corticoïdes, cromones, anticorps monoclonaux).Bêta-2-sympathomimétiques. Les agonistes bêta-2 exercent une activité myorelaxante sur les fibres lisses bronchiques. Leur action puissante et rapide induit une dilatation immédiate des bronches de tout calibre et ils inhibent la libération de divers médiateurs pro-inflammatoires.- Action brève. Salbutamol (Airomir, Salbumol Fort, Ventilastin, Ventoline et génériques) et terbutaline (Bricanyl et générique) assurent une bronchodilatation sur 4 à 6 heures. Ces spécialités en solution, suspension ou poudre, constituent un traitement des crises d’asthme, des exacerbations et une prévention de l’asthme d’effort. Les spécialités indiquées en nébulisation (aérosolthérapie) ou par voie parentérale sont destinées au traitement de l’asthme aigu grave, sous contrôle médical. Ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de fond.- Action prolongée. Les formes inhalées s'administrent en 1 ou 2 prises par jour selon la spécialité (formotérol = Asmelor, Foradil, Formoair et générique ; salmétérol = Sérévent) et elles bénéficient d’une bonne tolérance. Actives plus de 12 heures, elles sont indiquées dans le traitement de fond et intéressantes pour prévenir l’asthme nocturne ; Foradil est indiqué dans l’asthme d’effort.Utilisés par voie systémique, les bêta-2-sympathomimétiques peuvent induire des céphalées, un tremblement des extrémités, des crampes musculaires, une tachycardie, une excitation psychique. Hypokaliémie et troubles glycémiques demeurent exceptionnels. Compte tenu de cette tolérance moins bonne, le seul bêta-2-agoniste d'action prolongée administré per os (bambutérol = Oxéol) est proposé aux patients ne pouvant utiliser une forme inhalée.Corticoïdes. Les corticoïdes administrés par inhalation (béclométasone = Bécloject, Béclospin, Béclospray, Bécotide, Bémédrex, Écobec, Miflasone, Qvar, Qvarspray et génériques ; budésonide = Acorspray, Miflonil, Novopulmon, Pulmicort ; ciclésonide = Alvesco ; fluticasone = Flixotide ; mométasone = Asmanex) exercent leur action au niveau bronchique où ils inhibent la production des médiateurs pro-inflammatoire. L’iatrogénie est avant tout locale (raucité de la voix prévenue par un rinçage soigneux de la bouche après usage, dysphonie, candidose oropharyngée) ; la survenue d’effets systémiques, exceptionnelle, ne s’observe qu’à une dose excédant 1 000 µg/j de béclométasone ou équivalent (les équivalences entre corticoïdes inhalés sont précisées dans les diverses recommandations : la plus faible dose efficace sera privilégiée).La sévérité des symptômes respiratoires dans l’asthme aigu grave peut justifier le recours à une corticothérapie orale brève (5 à 10 jours) : elle réduit la durée de l’exacerbation et diminue le risque d’hospitalisation sans exposer à iatrogénie significative tant que sa durée demeure limitée. Cette corticothérapie peut également être nécessaire au long cours dans l'asthme sévère, à la dose minimale efficace. Les effets indésirables de la corticothérapie orale (ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale) sont mis en balance avec le risque évolutif de l'asthme sévère.Ces médicaments ont une action parasympatholytique (atropinique) bronchodilatatrice, dominant sur les bronches de gros calibre. Moins puissants que les bêta-2-sympathomimétiques, ils leur sont en règle associés.Le tiotropium (Spiriva Respimat) est indiqué comme bronchodilatateur additionnel chez le patient traité en continu par une association de corticostéroïdes inhalés (≥ 800 µg de budésonide par jour ou équivalent) et de bêta-2-mimétique d’action prolongée, ayant présenté au cours de l'année précédente une ou plusieurs exacerbations sévères. La HAS le situe au même plan de la stratégie thérapeutique que la théophylline et que les corticoïdes oraux en cure courte, chez un patient ayant une réponse insuffisante à une association corticoïde inhalé + bêta-2-agoniste d'action prolongée, sans les effets systémiques de la théophylline.Ayant une courte durée d’action (demi-vie < 4 h), l’ipratropium est réservé, sous forme de solution inhalée (Atrovent 20 µg/dose), au traitement des crises d’asthme simples ou, sous forme d’aérosolthérapie, à celui des crises sévères. Malgré sa faible pénétration, des effets anticholinergiques systémiques peuvent survenir (palpitations, tachycardie, troubles visuels, rétention urinaire, vertiges, troubles gastro-intestinaux). Il est associé au fénotérol dans Bronchodual.D’autres anticholinergiques (glycopyrronium, uméclidinium) sont indiqués dans la seule prise en charge de la BPCO ou, dans l’asthme, sous forme d’associations fixes (cf. ci-dessous).Associations fixes. Les associations inhalées d'action prolongée sont indiquées chez le patient insuffisamment contrôlé par une corticothérapie inhalée à la dose optimale et par la prise d'un bêta-2-mimétique inhalé de courte durée d'action « à la demande », ou chez le patient contrôlé par l'administration en inhalation d'un corticoïde associé à un bêta-2-mimétique de longue durée d'action. Selon la HAS, ces associations ne sont à utiliser que dans cette seconde intention et en traitement continu de l'asthme persistant modéré ou sévère.Un large choix de spécialités et de dispositifs d’administration contribue à optimiser l’efficacité et l’observance du traitement : formotérol/béclométasone (Formodual, Innovair), formotérol/budésonide (Duoresp, Gibiter, Symbicort), formotérol/fluticasone (Flutiforme), salmétérol/fluticasone (Salmeson, Sérétide + générique), vilantérol/fluticasone (Relvar), indacatérol/mométasone (Atectura). Aucune d’elle n'a démontré d'avantage clinique.Les associations formotérol/béclométasone et formotérol/budésonide sont aussi indiquées en « si besoin » pour soulager les symptômes de l'asthme (cet usage n'est pas retenu par la HAS dans la stratégie thérapeutique).L’association fénotérol/ipratropium (Bronchodual) est indiquée dans le traitement symptomatique de la crise d'asthme et des exacerbations au cours de la maladie asthmatique ainsi que dans la prévention de l'asthme d'effort.L’association triple béclométasone/formotérol/glycopyrronium (Trimbow) est indiquée dans le traitement continu de l’asthme persistant et dans celui de la BPCO. L’association mométasone/indacatérol/glycopyrronium (Énerzair) l’est dans le traitement continu de l'asthme chez l’adulte insuffisamment contrôlé par un traitement continu associant une dose forte de corticoïde inhalé et un bêta-2-agoniste de longue durée d'action, ayant présenté une ou plusieurs exacerbations de l'asthme au cours de l'année précédente. La dose élevée de corticoïde dans cette formulation (à savoir 160 µg) empêche de rechercher la dose minimale efficace : si une baisse de dose est envisagée, une association libre devra être prescrite.Notons que l’association fluticasone/vilantérol/uméclidinium (Elebrato ou Trelegy) est indiquée, elle, dans le seul traitement de la BPCO.Phyllines (xanthines). La théophylline LP (Dilatrane, Tédralan) est un myorelaxant administré par voie orale, la posologie étant individualisée. Les effets indésirables transitoires (nausées, troubles digestifs, céphalées, tachycardie) peuvent être confondus avec des signes de surdosage. À dose excessive, des signes neurologiques (convulsions) peuvent être observés. Son administration impose une surveillance des taux sériques (théophyllinémie) en cas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance coronaire, d’obésité, d’hyperthyroïdie, d’insuffisance hépatique, d’antécédents comitiaux, de fièvre prolongée. Ce traitement est tombé en désuétude car son index thérapeutique (tolérance, interactions) est moins bon que celui des bêta-2-mimétiques d’action prolongée et car son efficacité reste modérée.Antileucotriènes. Les leucotriènes facilitent la migration des éosinophiles, la sécrétion de mucus et induisent un œdème bronchique. Les antagonistes des leucotriènes inhibent donc ces actions et réduisent la bronchoconstriction. Le montelukast (Singulair et génériques) constitue un traitement additif de l’asthme persistant léger à modéré ; il est aussi indiqué dans la prévention de l’asthme d’effort. Administré par voie orale (le soir de préférence), le traitement est bien toléré : il n’expose qu’à une fatigue transitoire, des étourdissements, des troubles légers du comportement (irritabilité, agitation), des troubles digestifs, neurologiques ou hépato-biliaires bénins.Anticorps monoclonaux. Plusieurs anticorps (Ac) monoclonaux ont une AMM dans l'asthme allergique sévère. Toutefois, ils ne ciblent pas tous les mêmes phénotypes d'asthme (asthme allergique et asthme à éosinophiles). En l'absence de comparaison entre ces Ac, leur positionnement respectif dans la stratégie thérapeutique de l'asthme reste délicat. La prescription initiale annuelle est faite par un pneumologue (ou un pédiatre : omalizumab) ; le renouvellement de celle du benralizumab est également affaire de ce spécialiste.L’omalizumab (Xolair) inhibe la cascade de réactions inflammatoires en se fixant sur les IgE. Il est indiqué dans la prise en charge complémentaire de certaines présentations d’asthme allergique sévère et persistant mal contrôlé. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont les réactions au point d’injection, la fatigue et des céphalées ; une iatrogénie plus sévère est rapportée (tumeurs malignes, réactions anaphylactiques).Le mépolizumab (Nucala) inhibe l'interleukine-5 (IL-5), principale cytokine intervenant dans la croissance et la différenciation, le recrutement, l'activation et la durée de vie des éosinophiles. Il est indiqué en traitement additionnel dans l'asthme sévère réfractaire à éosinophiles. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des céphalées, des réactions au site d'injection et des dorsalgies. Proche de celui-ci, le benralizumab (Fasenra) cible également les cellules effectrices de l’IL-5.Le dupilumab (Dupixent) est avant tout un inhibiteur des IL-4. Il est indiqué dans le traitement de fond additionnel d’un asthme sévère associé à une inflammation de type 2 (éosinophiles sanguins élevés et/ou une fraction du monoxyde d'azote expiré élevée) insuffisamment contrôlé par des corticostéroïdes inhalés à dose élevée associés à un autre traitement de fond. Les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions au site d'injection, des infections des voies aériennes supérieures et une hyperéosinophilie transitoire. Des réactions systémiques d'hypersensibilité et le développement d'anticorps anti-dupilumab sont plus rarement observés.

Source : lequotidiendupharmacien.fr