Quand les glandes défaillent

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 représente un peu moins de 10 % des cas de diabète.

Physiopathologie : il résulte de la destruction des cellules insulinosécrétrices (cellules bêta) des îlots de Langerhans du pancréas par le système immunitaire.

Symptômes : la symptomatologie débute par un syndrome polyuro-polydipsique, témoignant d’une hyperglycémie franche, associée à d’autres signes de carence en insuline, marqué surtout par un amaigrissement (en dépit d’une polyphagie paradoxale). S’il peut se révéler à tout âge (jusqu’à plus de 90 ans), la moitié des cas survient avant la puberté. Chez l’adulte, l’évolution est plus lente, les symptômes de l’hyperglycémie moins francs et l’acidocétose moins fréquente (d’ailleurs, les adultes conservent souvent une insulinosécrétion résiduelle).

Traitement : il repose sur des injections sous-cutanées d’insulines plusieurs fois par jour sous auto contrôle glycémique.

Diabète de type 2

On estime à plus de 4 millions le nombre de personnes atteintes en France de diabète de type 2.

Physiopathologie : c’est une pathologie complexe associant un excès d’adiposité abdominale, une insulinorésistance, une augmentation de l’insulinémie, puis une carence relative en insuline. Au-delà d’un certain seuil d’accumulation de graisse viscérale (et après une dizaine d’années), le profil métabolique change, et survient alors une réduction de l’insulinosécrétion, qui ne compense plus l’insulinorésistance et la glycémie augmente proportionnellement à la réduction de l’insulinosécrétion, faisant alors apparaître un diabète (autrement dit une hyperglycémie permanente). À partir d’une glycémie à jeun de 1,10 g/l, on parle le pré-diabète (une augmentation du risque cardiovasculaire existe dès ce stade), et de diabète à partir de 1,26 g/L (7 mmol/L).

Symptômes : une soif permanente associée à une bouche sèche ainsi qu’à un besoin fréquent d’uriner sont les principaux signes du diabète. D’autres signes peuvent être évocateurs : infections répétées, notamment urinaires, poussées de furonculose, voire de mycoses.

Traitement : l’objectif initial est de diminuer la glycémie moyenne, évaluée par le taux d’hémoglobine glyquée. Une diététique adaptée représente le socle de la prise en charge, associée le plus souvent à la prise d’un ou de plusieurs antidiabétiques : metformine, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs des alpha-glucosidases, gliptines, inhibiteurs de la DPP4, analogues du GLP-1, voire l’insuline.

Hypogonadisme masculin

Sa prévalence serait faible, mais augmenterait avec 60 ans. L’andropause quant à elle, fait encore l’objet de débats.

Physiopathologie : l’hypogonadisme se définit comme un syndrome clinique résultant de l’incapacité des testicules à produire des taux physiologiques de testostérone et, dans certains cas, de spermatozoïdes (infertilité) en raison d’une perturbation survenue à un ou plusieurs niveaux de l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. L’hypogonadisme peut être primaire (atteinte des testicules), secondaire (atteinte de l’hypothalamus ou de l’hypophyse) ou associer les deux types. Il peut exister une étiologie organique, se caractérisant par une anomalie pathologique structurelle ou congénitale de l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. L’hypogonadisme peut aussi être d’origine fonctionnelle (ex : obésité, affections rénales, hépatique ou pulmonaire, insuffisance cardiaque, diabète, affection maligne, maladie articulaire inflammatoire, infection à VIH, maladie de Crohn, opiacés, hormones androgènes, stéroïdes anabolisants, glucocorticoïdes, œstrogènes, hyperprolactinémie d’origine médicamenteuse…), ne produisant dans ce cas aucun changement pathologique observable dans les structures de l’axe.

Symptômes : ils sont très variables et dépendent de l’âge. Citons, par exemple, des troubles de l’évolution de la puberté et de la libido, une altération des érections et/ou éjaculations, des bouffées de chaleur, une hypersudation, une baisse d’énergie, une humeur dépressive, une diminution de la masse et de la force musculaires, augmentation de la masse lipidique et de l’indice de masse corporelle (IMC), des modifications de la pilosité. Le diagnostic s’appuie sur la clinique, des examens d’imagerie, des analyses de sperme et des dosages hormonaux.

Traitement : celui de la cause s’il s’agit d’un hypogonadisme secondaire, sinon testostérone ou hCG.

Hyperparathyroïdie

Très fréquente (surtout chez les femmes après la ménopause), l’hyperparathyroïdie primitive est le plus souvent asymptomatique (80 %).

Physiopathologie : il peut s’agir d’un adénome ou d’une hyperplasie des glandes parathyroïdiennes. Il existe aussi des causes secondaires, liées à une insuffisance rénale chronique, la prise de certains médicaments (ex : biphosphonates, antiépileptiques), une maladie cœliaque, une insuffisance en vitamine D…

Symptômes : dans la majorité des cas, le diagnostic est porté à la suite d’une hypercalcémie, souvent très modérée, associée à une augmentation de la concentration sérique de l’hormone parathyroïdienne (PTH). Le caractère symptomatique dépend étroitement de l’importance et de la vitesse d’installation de l’hypercalcémie. Les aspects cliniques sont représentés par une lithiase rénale, une néphrocalcinose, des atteintes osseuses (pertes osseuses, augmentation du risque de fractures), majoration de la rigidité artérielle…

Traitement : le traitement curatif est chirurgical, indiqué dans les formes sévères. Une alternative est représentée par les agonistes allostériques du récepteur du calcium CaSR (cinacalcet - Mimpara), capable d’inhiber la sécrétion endogène de PTH.

Hyperthyroïdie

Sa prévalence est de l’ordre de 1,3 % et augmente vers 5 % après 70 ans.

Physiopathologie : la maladie de Basedow est la cause la plus fréquente des thyrotoxicoses. Il s’agit d’une maladie auto-immune caractérisée par la présence d’anticorps qui activent le récepteur de la TSH. Les autres causes sont : nodule toxique, goitre multinodulaire toxique, hyperthyroïdie induite par l’iode. Les thyrotoxicoses liées à une sécrétion inappropriée de TSH sont exceptionnelles.

Symptômes : amaigrissement – contrastant avec une hyperphagie, nervosité, hypersudation, accélération du transit – voie diarrhée, prurit, ophtalmopathie (rétraction palpébrale, exophtalmie) – typique de la maladie de Basedow, tachycardie, tremblements des extrémités, baisse de la libido, aménorrhée.

Biologie : le diagnostic biologique repose sur le dosage de la TSH, complété par celui des hormones thyroïdiennes T4 et T3, ainsi que des anticorps anti-récepteurs de la TSH (signature de la maladie de Basedow).

Traitement : il associe bêta-bloquants non cardiosélectifs et antithyroïdiens de synthèse. En cas d’échec : thyroïdectomie totale ou Iode 131 (irathérapie).

Hypoparathyroïdie

La parathormone (PTH), sécrétée par les parathyroïdes, est le principal régulateur de l’homéostasie du calcium (calcémie normale : 90 à 105 mg/L ou 2,2 à 2,6 mmol/L).

Physiopathologie : on distingue les hypoparathyroïdies génétiques, et acquises/transitoires (chirurgie thyroïdienne, auto-immunité, radiothérapie, alcoolisme, déficit en vitamine D, dénutrition).

Symptômes : les principaux signes cliniques sont musculaires (raideur musculaire, douleurs, crampes), cardiaques (troubles du rythme, insuffisance cardiaque), neurologiques (crises de tétanie, paresthésies, troubles de la concentration, troubles de mémoire, agitation, épilepsie), rénaux (lithiases, insuffisance rénale chronique). Le diagnostic biologique repose sur une calcémie basse, mesurée à 2 reprises avec un taux inapproprié de PTH (inférieur à 20 pg/mL).

Traitement : supplémentation vitamino-calcique (calcitriol, alfacalcidiol, calcium 1,5 g/j).

Hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est la pathologie thyroïdienne la plus fréquente de l’adulte, avec une prévalence estimée entre 4 et 8 % avec une forte prédominance féminine (sex-ratio : 1/10). La majorité des hypothyroïdies est actuellement diagnostiquée à un stade infraclinique ou révélée par de discrets signes généraux.

Physiopathologie : insuffisance de la production principalement d’origine auto-immune et iatrogène (notamment thyroïdectomies chirurgicales, lithium, amiodarone, surcharge iodée, interférons, inhibiteurs de tyrosine kinase, immunothérapie…).

Symptômes : les signes classiques, quand ils existent, consistent en un syndrome d’hypométabolisme (asthénie physique et psychique, ralentissement psychomoteur, frilosité, bradycardie, constipation) et une infiltration myxœdémateuse (visage qui s’arrondit, traits épaissis, lèvres soufflées, paupières bouffies, jambes élargies « en poteaux », extrémités boudinées). La peau est froide et sèche, la voix rauque et grave, les cheveux secs et cassants, les poils (aisselles, pubis, queue des sourcils) se raréfient. Peuvent être également présentes une prise de poids modéré (contrastant avec une baisse de l’appétit), une hypoacousie, un ronflement et des apnées du sommeil.

Biologie : une augmentation de la TSH (au-delà de 4 mUI/L) est le signe biologique le plus précocement évocateur (à recontrôler 2 à 3 mois après avant traitement). Le dosage de la T4 libre permet de confirmer le diagnostic d’atteinte primitivement thyroïdienne et d’en évaluer la profondeur.

Traitement : correction de l’insuffisance hormonale par l’administration d’hormones thyroïdiennes, principalement la lévothyroxine (L-T4). Sa posologie dépend essentiellement du poids corporel.