Prise en charge médicamenteuse du RGO

Publié le 11/01/2022

Un traitement médicamenteux du RGO est proposé aux patients qui estiment que les symptômes fonctionnels de l’affection nuisent à leur qualité de vie, aux patients atteints d'une œsophagite érosive sévère, d’une hernie hiatale, d’un syndrome de Barrett ou de facteurs de risque importants. Adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de l’endoscopie, il vise à soulager les symptômes, à cicatriser les lésions et, surtout, à prévenir les rechutes : il est généralement réalisé « à la demande » lorsque les signes cliniques sont inconstants - un patient sans symptômes cliniques ni lésions œsophagiennes ne requiert pas de traitement.Topiques digestifs. Seuls certains anti-acides, alginates et pansements œso-gastro-intestinaux disposent d'une indication dans le traitement symptomatique du RGO.Les anti-acides neutralisent l’acidité gastrique sans avoir d’effet alcalinisant systémique : leur action est brève et ils ne sont pas actifs sur les lésions œsophagiennes constituées. Administrés 1,5 à 2 heures après le début du repas, voire au coucher, ils réduisent l’absorption d’un certain nombre de médicaments et exposent à des interactions devant être prises en compte. Certaines spécialités (Gélox, Maalox, Phosphalugel, Rocgel, etc.) apportent des ions aluminium qui, bien que généralement faiblement absorbés par l’organisme, exposent néanmoins à un risque, très faible, d’encéphalopathie (sujets insuffisants rénaux ou dialysés chroniques), à une déplétion phosphorée ou à de la constipation.Alginates et gomme guar agissent par un effet couvrant de la muqueuse (Gaviscon, Gasvisconell, Gastropulgite, Moxidar, Neutricid, etc.). Les anti-acides (bicarbonate de sodium ou de potassium, carbonate de calcium, etc.) qui leur sont parfois associés limitent l'agressivité du reflux sur la muqueuse en raison de l’action anti-acide qu’ils exercent à la surface du liquide gastrique.Ces médicaments s’administrent au moment où surviennent les troubles ou dans des circonstances pouvant les déclencher (antéflexion, effort physique, repas conséquent, etc.). Leur effet est rapide, mais souvent de courte durée. De nombreux topiques digestifs sont délivrés sans ordonnance. Ils sont choisis en fonction de l'effet ressenti par chacun des patients - parfois assez subjectif - : leur index thérapeutique reste modeste et ces traitements d’« appoint » ne permettent pas la cicatrisation des lésions muqueuses.Le sucralfate a fait l’objet d’études dans le RGO, notamment chez la femme enceinte : son efficacité serait analogue à celle des anti-H2 (cf. plus bas).Antisécrétoires gastriques. Les antisécrétoires constituent les médicaments les plus adaptés au traitement d’un RGO sévère ou handicapant. Concrètement, ces médicaments d'action rapide sont administrés pour répondre à une douleur déclarée lorsque les signes cliniques ne sont pas constants. Ils le sont à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou encore au coucher pour éviter une douleur nocturne.Lorsque les symptômes sont fréquents (pluri-hebdomadaires par exemple), un traitement quotidien durant environ 4 semaines par IPP est recommandé ; en cas d'œsophagite sévère confirmée par fibroscopie, il est poursuivi environ 8 semaines.Les traitements à la demande agissant de façon immédiate sont prescrits lorsque les symptômes sont intermittents : si ceux-ci sont constants, ces mêmes traitements sont pris en continu.Des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt de l’administration d’un antisécrétoire chez un patient ne présentant pas d'œsophagite ou présentant une œsophagite non sévère font recommander leur prescription en entretien, en recherchant la dose minimale efficace, de façon à améliorer sa qualité de vie. L'éradication d'une infection par Helicobacter pylori éventuellement associée au RGO ne modifie pas l'évolution clinique ni la fréquence des rechutes : la situation ne doit donc évidemment pas être confondue avec celle d’un ulcère gastro-duodénal.L’efficacité des antisécrétoires dans les symptômes extra-digestifs isolés du RGO est variable, et ce quelle que soit la dose utilisée.- Anti-H2. Les antagonistes H2 bloquent de façon compétitive les récepteurs H2 de l’histamine : la principale conséquence est l’inhibition de la sécrétion gastrique acide qu’elle soit basale (diurne et nocturne) ou stimulée par les repas. Ces médicaments sont efficaces sur les symptômes du RGO comme sur les lésions œsophagiennes déjà constituées. Le traitement du RGO est possible à demi-posologie du traitement de l'œsophagite (20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine) mais il faut cependant suivre l'effet chez chaque patient et adapter la posologie. Leur effet antisécrétoire est plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe à protons : sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 6 heures. Leur action diminue lorsque l’administration en est continue en raison d'un phénomène de tolérance pharmacologique. L’emploi de cette classe est désormais désuet et divers de ces représentants ne sont plus commercialisés.- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces médicaments inhibent l’action du transporteur actif permettant au niveau gastrique les échanges transmembranaires H+/K+ (« pompe à protons »), d’où leur action antisécrétoire acide au niveau de l’estomac. Ils ont une grande efficacité, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour du traitement et une action prolongée puisque sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 10 à 14 heures. Les IPP s’administrent en une ou deux prises quotidiennes, le plus souvent 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner, et le dîner si besoin, pour optimiser l'effet antisécrétoire (ils ne sont vraiment actifs que sur la « pompe » en fonctionnement). Il n'y a pas d'effet rebond à l'arrêt du traitement. Bien tolérés, ils ne présentent pas de contre-indication majeure : ils exposent essentiellement à un risque de diarrhées et de céphalées. Cependant, en raison du risque d'hypomagnésémie symptomatique (fatigue, tétanie, bouffées délirantes, convulsions, sensations vertigineuses, arythmie ventriculaire) et de fracture ostéoporotique (rupture du col du fémur, tassement vertébral), il importe de respecter les indications et les durées de traitement préconisées sitôt qu’ils sont utilisés à fortes doses de façon prolongée (> 1 an) chez des patients présentant une œsophagite érosive sévère ou un syndrome de Barrett.Comme pour les anti-H2, la posologie proposée dans les troubles symptomatiques est parfois moitié moindre de celle utilisée dans l'œsophagite : 20 mg contre 40 mg pour l'ésoméprazole, 15 mg contre 30 mg pour le lansoprazole, 20 mg contre 40 mg pour le pantoprazole et 10 mg contre 20 mg pour le rabéprazole. L'oméprazole peut être administré à la posologie quotidienne de 10 mg ou plus souvent de 20 mg. La posologie du traitement de l'œsophagite est la dose « complète » : là encore, il convient de suivre l'effet chez chacun des patients.Le traitement par IPP est plus efficace, tant en puissance qu’en rapidité, que le traitement par anti-H2. Les effets cliniques des diverses molécules sont sensiblement analogues bien que l’esoméprazole et le rabéprazole soient plus puissants que les autres (référence = oméprazole). Toutefois, il reste inefficace ou partiellement efficace dans 30-40 % environ des cas, le plus souvent lorsque les symptômes sont atypiques. Des investigations complémentaires s’imposent alors : elles aboutiront à la conclusion que plus de la moitié des patients non soulagés par les IPP n’ont en réalité pas de RGO avéré.Des prescripteurs associent un IPP et un anti-H2 au coucher en cas de persistance nocturne des symptômes. Le bénéfice obtenu ne semble toutefois guère durable puisqu’il s’épuise par tachyphylaxie en un mois environ : cette stratégie gagne donc à n’être utilisée qu’« à la demande », de façon donc ponctuelle.Autres médicaments. Les recommandations actuelles déconseillent le recours au métoclopramide ou au prucalopride dans le RGO, bien que ces médicaments favorisent la vidange gastrique. Le recours au baclofène (20 mg x 3/j) est médiocrement efficace, avec un index thérapeutique défavorable.

Source : lequotidiendupharmacien.fr