Prise en charge médicamenteuse du RGO

Publié le 06/10/2020

Un traitement médicamenteux du RGO est proposé à tous les patients qui estiment que les symptômes fonctionnels du reflux nuisent à leur qualité de vie, aux patients atteints d'une œsophagite peptique sévère. Adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie, il vise à soulager les symptômes, cicatriser les lésions et, surtout, à prévenir les rechutes. Souvent, ce dernier est réalisé « à la demande ». Les sujets sans symptômes cliniques ni lésions œsophagiennes ne requièrent pas de traitement selon les recommandations actuelles.Concrètement, lorsque les signes sont espacés, des médicaments d'action rapide sont administrés pour répondre à une douleur déclarée. Ils le sont à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou encore au coucher pour éviter la douleur nocturne. Il n'y a pas de preuve d'efficacité des traitements antisécrétoires dans les symptômes extra-digestifs isolés du RGO, quelle que soit la dose utilisée.Lorsque les symptômes sont fréquents (pluri-hebdomadaires par exemple), un traitement régulier d'environ 4 semaines par IPP est recommandé ; en cas d'œsophagite sévère confirmée par fibroscopie, il est poursuivi environ 8 semaines.Des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt des administrations d’IPP chez un patient n'ayant pas d'œsophagite ou ayant une œsophagite non sévère font recommander leur prescription en entretien, en recherchant la dose minimale efficace, de façon à améliorer rapidement sa qualité de vie. L'éradication d'une infection par Helicobacter pylori éventuellement associée au RGO ne modifie pas l'évolution clinique ni la fréquence des rechutes : la situation ne doit donc évidemment pas être confondue avec celle d’un ulcère gastro-duodénal !Topiques digestifs. Seuls certains antiacides, alginates et pansements œsogastro-intestinaux disposent d'une indication spécifique dans le traitement symptomatique du RGO.Les antiacides neutralisent l’acidité gastrique sans avoir d’effet alcalinisant systémique : leur action est brève et ils ne sont pas actifs sur les lésions œsophagiennes. Administrés 1,5 à 2 heures après le début de chaque repas, voire au coucher, ils réduisent l’absorption d’un certain nombre de médicaments et exposent ainsi à des interactions devant être prises en compte. De plus, certaines spécialités (Gélox, Maalox, Phosphalugel, Rocgel, etc.) apportent des ions aluminium qui, bien que généralement faiblement absorbés par l’organisme, sont néanmoins susceptibles d’exposer parfois à encéphalopathie (sujets insuffisants rénaux ou dialysés chroniques), à déplétion phosphorée ou à constipation. Alginates et gomme guar agissent par un effet couvrant de la muqueuse (Gaviscon, Gasvisconell, Gastropulgite, Moxidar, Neutricid, etc.). Les antiacides (bicarbonate de sodium ou de potassium, carbonate de calcium, etc.) qui leur seraient associés limiteraient l'acidité du reflux en raison de l’action antiacide qu’ils exercent à la surface du liquide gastrique.Ces médicaments s’administrent au moment où surviennent les troubles ou dans des circonstances pouvant les déclencher (antéflexion, effort, repas conséquent, etc.). Leur effet est rapide, mais souvent de courte durée. De nombreux antiacides, alginates et pansements gastriques sont délivrés sans ordonnance. Ils sont choisis en fonction de l'effet ressenti par chacun des patients : toutefois, l’index thérapeutique de ces traitements reste assez modeste et ils ne permettent pas la cicatrisation des lésions muqueuses.Antisécrétoires gastriques. Les antisécrétoires constituent logiquement les médicaments les plus adaptés au traitement d’un RGO sévère ou handicapant. Les traitements à la demande agissant de façon immédiate sont prescrits lorsque les symptômes sont intermittents : si ceux-ci sont constants, ces mêmes traitements sont pris en continu.- Anti-H2. Les antagonistes H2 inhibent compétitivement les récepteurs H2 de l’histamine. La principale conséquence est l’inhibition de la sécrétion gastrique acide qu’elle soit basale (diurne et nocturne) ou stimulée par les repas. Ils sont efficaces sur les symptômes comme sur les lésions œsophagiennes déjà constituées. Leur effet antisécrétoire est plus rapide mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP, voir ci-dessous) : sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 6 heures. L'action diminue lors des traitements continus en raison d'un phénomène de tolérance pharmacologique. L'efficacité des divers anti-H2 est équivalente aux posologies recommandées mais l’emploi de la cimétidine expose à de nombreuses interactions médicamenteuses expliquant que son usage soit aujourd’hui désuet.Le traitement du RGO est possible à demi-posologie du traitement de l'œsophagite soit, par exemple, 150 mg au lieu de 300 mg pour la ranitidine (Azantac, génériques) et 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Il faut cependant suivre l'effet chez chaque patient et adapter la posologie. La nizatidine (Nizaxid) n'est indiquée que dans le traitement de l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien de stades I et II à la posologie usuelle de 300 mg/j.- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces médicaments inhibent la « pompe » permettant les échanges membranaires H +/K +, d’où leur action anti-sécrétoire gastrique. Ils ont une grande efficacité, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour du traitement. Leur effet se maintient durablement. Sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 10 à 14 heures. Les IPP s’administrent en une prise, le plus souvent avant le premier repas de la journée pour obtenir l'effet antisécrétoire maximal. Il n'y a pas d'effet rebond clinique à l'arrêt du traitement. Bien tolérés en pratique quotidienne, ces médicaments ne présentent pas de contre-indication majeure : ils exposent avant tout à un risque de diarrhées et de céphalées. Cependant, en raison du risque d'hypomagnésémie symptomatique (fatigue, tétanie, bouffées délirantes, convulsions, sensations vertigineuses, arythmie ventriculaire) et de fracture ostéoporotique (rupture du col du fémur, tassement vertébral) lorsqu’ils sont utilisés à fortes doses de façon durée prolongée (> 1 an), il importe de respecter les indications et les durées de traitement préconisées (HAS, 2017).Ici aussi, comme pour les anti-H2, la posologie proposée dans les troubles symptomatiques est parfois moitié moindre de celle utilisée dans l'œsophagite : 20 mg contre 40 mg pour l'ésoméprazole (Inexium), 15 mg contre 30 mg pour le lansoprazole (Lanzor, Ogast, Ogastoro), 20 mg contre 40 mg pour le pantoprazole (Eupantol, Inipomp) et 10 mg contre 20 mg pour le rabéprazole (Pariet). L'oméprazole (Mopral, Zoltum) peut être administré à la posologie quotidienne de 10 mg, ou plus souvent de 20 mg. La posologie du traitement de l'œsophagite est la « dose pleine » : là encore, il convient de suivre l'effet chez chacun des patients.Un traitement par IPP peut rester inefficace ou partiellement efficace dans 30 % des cas, le plus souvent lorsque les symptômes sont atypiques. Des investigations complémentaires s’imposent alors : elles aboutiront à la conclusion que plus de la moitié des patients non soulagés par les IPP n’ont en réalité pas de RGO.

Source : lequotidiendupharmacien.fr