Il est essentiel d’inciter à une prise en charge volontariste dès le début des troubles afin non seulement d’éviter une altération de la qualité de vie, car ceux-ci peuvent se révéler très handicapants, mais aussi pour éviter l’évolution vers une incontinence plus sévère.
Incontinence urinaire d’effort.
Prévention et rééducation sont à privilégier. La rééducation périnéosphinctérienne (sage-femme, kinésithérapeute), qui nécessite une réelle motivation, seule ou associée au biofeedback ou à l’électrostimulation est recommandée en première intention en cas de troubles installés.
La duloxétine-Cymbalta (un inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline commercialisé comme antidépresseur et dans les douleurs neuropathiques chez le diabétique) est parfois utilisée dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Ce médicament agit en augmentant l’influx nerveux au niveau du sphincter urétral.
En cas d’échec, peut être envisagée la mise en place, par des techniques « mini-invasives », d’une bandelette sous-urétrale dont les résultats sont très intéressants ; on peut même dire que celles-ci (TVT : Tension-free Vaginal Tape ; TOT : Trans-Obturator Tape ; TVT-O : Tension-free Vaginal Tape ou Inside out), introduites en Europe depuis 1996, ont transformé la prise en charge des patientes.
Leur principe est de consolider le plancher pelvien défaillant sur lequel s’appuie l’urètre lors d’un effort, permettant ainsi sa fermeture. Cette chirurgie peut se faire sous anesthésie locorégionale ou générale, certaines équipes proposant de la pratiquer en ambulatoire.
Incontinence urinaire par impériosité.
• Les médicaments représentent souvent un traitement de première intention. Il s’agit essentiellement d’anticholinergiques (oxybutinine-Ditropan : 2,5 à 5 mg, 2 à 3 fois par jour ; chlorhydrate de trospium-Céris : 20 mg, 2 fois par jour, à jeun avant les repas ; toltérodine-Détrusitol : 2 mg, 2 fois par jour ; solifénacine-Vésicare : 5 mg, 1 fois par jour) ayant comme point d’impact le détrusor. L’efficacité maximale de ces médicaments (qui peuvent être testés successivement) demande un certain délai, jusqu’à 5 à 8 semaines.
L’observance thérapeutique est souvent faible en raison de l’importance des effets indésirables : bouche sèche, constipation, syndrome confusionnel (sujets âgés).
Quelle que soit la molécule utilisée, il convient de s’assurer de l’absence de rétention urinaire sous traitement et de l’interrompre en cas de dysurie ou de rétention.
Signalons aussi l’existence d’un antispasmodique musculotrope sans activité anticholinergique aux doses utilisées indiqué également dans ce type d’incontinence : flavoxate-Urispas (200 mg, 3 fois par jour). Ces médicaments peuvent être associés à la rééducation (techniques similaires à celles employées dans l’incontinence d’effort) ainsi qu’à des traitements comportementaux (adaptation des apports liquidiens, reprogrammation mictionnelle, tenue d’un calendrier mictionnel).
• En cas d’échec il peut être envisagé :
- L’implantation d’un neuromodulateur sacré : cette approche consiste à délivrer de faibles impulsions électriques permanentes aux nerfs contrôlant le fonctionnement de la vessie, de l’anus et du rectum (utilisable également dans l’incontinence fécale)
- L’injection par voie endoscopique de toxine botulique au niveau du détrusor, associée à la pratique de l’autosondage intermittent. La toxine, en inhibant la libération d’acétylcholine, entraîne une paralysie du détrusor et donc une impossibilité de miction spontanée. Cette technique a révolutionné la prise en charge de l’hyperactivité du détrusor des « vessies neurologiques » (scléroses en plaques, paratétralogies). Ce traitement de l’hyperactivité de la vessie, dont l’effet débute 5 à 20 jours après l’injection, est à renouveler tous les 6 à 9 mois.
• Autres traitements chirurgicaux :
- Agents de comblements : ils peuvent être utilisés dans l’incontinence urinaire d’effort chez la femme dans les cas de faiblesses du sphincter urétral. La technique est simple, consistant en quelques injections sous anesthésie locale. Mais leur efficacité est actuellement estimée modeste.
- Ballons ajustables : leur objectif est de comprimer l’urètre. Ils trouvent leur application chez les femmes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort, et chez les hommes atteints d’une incontinence urinaire persistante consécutive à une prostatectomie.
- Sphincters artificiels : ils peuvent être proposés en cas d’incontinence sévère d’origine sphinctérienne, notamment après chirurgie de la prostate. Leur efficacité (si l’indication est bien posée) est de l’ordre de 90 %.
Il s’agit d’une intervention qui n’est pratiquée qu’en dernier recours : une manchette hydraulique en élastomère de silicone est placée autour de l’urètre et connectée à une pompe placée en position sous-cutanée, l’ensemble étant relié à un ballon ou à un réservoir permettant de réguler la pression interne du système. Le patient ne régule que l’ouverture (par pression sur la pompe sous-cutanée), la fermeture étant réalisée automatiquement après un délai préalablement programmé.
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