Traitements médicamenteux

Voisin du traitement de la polyarthrite rhumatoïde, le traitement médicamenteux de la spondyloarthrite repose sur la prescription d’antalgiques et d’AINS, éventuellement de myorelaxants, mais aussi d’immunomodulateurs de synthèse ou biologiques. Il est individualisé en fonction de la forme de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), de la sévérité des symptômes, des facteurs pronostiques (handicap fonctionnel, atteinte radiologique, coxite, déformation rachidienne), du terrain (âge, sexe, comorbidités, médications), et des souhaits du patient.Antalgiques et anti-inflammatoires. Prescrits en première intention et souvent administrés « à la demande », les AINS diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et améliorent la capacité fonctionnelle. Ils sont associés à un protecteur gastrique en cas de risque gastro-intestinal majoré. Le risque cardiovasculaire doit également être pris en compte.Le recours au paracétamol voire aux opioïdes de palier II ou III est justifié en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication à l’usage des AINS. Les glucocorticoïdes administrés sous forme d’infiltrations réduisent l'inflammation locale (ils le sont sous forme de collyre en cas d’uvéite), mais ces médicaments ne sont généralement pas recommandés par voie orale dans ce contexte.La prescription d’un myorelaxant peut s’associer à celle d’un antalgique. Elle sera dans ce cas strictement adaptée au terrain et au profil de la molécule, avec choix entre le baclofène ou le thiocolchicoside, deux molécules dont l’intérêt dans ce contexte est controversé et dont l’index thérapeutique est médiocre.Traitements de fond synthétiques. Ces médicaments de synthèse sont proposés hors AMM, notamment dans le traitement des formes périphériques de spondyloarthrite. Ils sont parfois classés dans un groupe dont le périmètre pharmacologique reste assez flou : les DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatismal Drugs). Le méthotrexate, hépatotoxique, expose à des complications infectieuses, pulmonaires et hématologiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital, d'où la nécessité d'une surveillance étroite, clinique et biologique. Également classée dans le groupe des DMARD, la sulfasalazine (Salazopyrine) est surtout responsable de nausées et de dyspepsie, elle entraîne parfois des complications graves, cutanéomuqueuses, hématologiques ou hépatiques. Le léflunomide (Arava et génériques) est également utilisé dans cette indication. Ces médicaments n'ont toutefois pas rapporté la preuve de leur efficacité dans les formes axiales. Biomédicaments. Les patients présentant une inflammation sévère et persistante peuvent tirer bénéfice de la prescription d’un biomédicament, un domaine actuellement en plein essor. De fait, certains anti-TNF et inhibiteurs de l'IL-17A bénéficient d'une AMM dans le traitement de fond de la spondyloarthrite. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’infections sévères (en particulier tuberculose : une tuberculose active ou latente est à éliminer avant l'instauration du traitement), d'insuffisance cardiaque modérée ou sévère. Leur administration pendant la grossesse ne semble pas augmenter le risque de malformation : elle est discutée au cas par cas si le ratio bénéfice/risques est en faveur du traitement. Les femmes en âge de procréer utiliseront une méthode contraceptive appropriée et la poursuivront tout au long de la durée précisée dans le RCP du médicament après la fin du traitement.Anti-TNF. Le TNFα (Tumor Necrosis Factor) est une protéine sécrétée par les lymphocytes T qui intervient dans le processus inflammatoire et les réactions immunitaires. Les anti-TNF (adalimumab = Amgevita, Hulio, Humira, Hyrimoz, Idacio, Yuflima ; certolizumab = Cimzia ; étanercept = Bénépali, Enbrel, Erelzi, Népexto ; golimumab = Simponi ; infliximab = Flixabi, Inflectra, Rémicade, Remsima) disposent d'une AMM dans le traitement de fond de la spondyloarthrite ankylosante sévère et active chez l'adulte ayant eu une réponse inadéquate au traitement conventionnel, dont certains (adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab) dans le traitement de la spondyloarthrite axiale sévère sans signes radiographiques de spondyloarthrite ankylosante, mais avec des signes objectifs d'inflammation à l'IRM et/ou un taux élevé de CRP, chez les adultes ayant eu une réponse inadéquate ou une intolérance aux AINS. Ces médicaments s’administrent par voie parentérale, en sous-cutanée (stylo ou seringue pré-remplie) une fois par semaine à une fois par mois selon la molécule. L’infliximab s’administre en perfusion intra-veineuse (toutes les 6 à 8 semaines en phase d’entretien) - mais il existe une présentation de Remsima destinée à la voie SC.Selon la HAS, dans la spondyloarthrite ankylosante active sévère, les anti-TNF constituent des traitements de deuxième intention en cas d'échec, réponse insuffisante, intolérance ou contre-indication aux AINS, ces derniers devant être privilégiés en première intention. En l'absence de comparaison directe, aucun élément ne permet de hiérarchiser ces anti-TNF entre eux. En cas de diminution de la réponse, d'inefficacité primaire ou d'intolérance à un premier anti-TNF, le changement de la prescription pour un second anti-TNF pourra être envisagé.Inhibiteurs de l’IL-17A. L’interleukine 17 (IL-17) est une cytokine décrite assez récemment. Elle joue un rôle important dans l’inflammation et participe aux défenses contre les infections bactériennes extra-cellulaires comme fongiques. Elle contribue à la chronicité de maladies inflammatoires et auto-immunes, ce qui en fait une cible thérapeutique importante. Les inhibiteurs de l'IL-17A ont les mêmes indications que les anti-TNF : spondyloarthrite axiale radiographique active en cas de réponse inadéquate à un traitement conventionnel, et spondyloarthrite axiale non radiographique active, avec des signes objectifs d'inflammation et une réponse inadéquate aux AINS. Compte tenu de l'absence de comparaison directe avec les anti-TNF, et du recul d'utilisation plus important de ces derniers, les inhibiteurs de l'IL-17A sont réservés, dans les deux formes de spondyloarthrite, aux échecs des anti-TNF. La HAS souligne que l'ixékizumab (Taltz, stylo ou seringue préremplie) dispose de données robustes spécifiques chez le patient atteint de spondyloarthrite ankylosante en échec aux anti-TNF, contrairement au sécukinumab (Cosentyx, stylo ou seringue pré-remplie, poudre pour solution injectable), mais, dans la spondyloarthrite axiale non radiographique, les données ne permettent pas d'établir de hiérarchie entre ces deux médicaments.Inhibiteurs des Janus-kinases. L'upadacitinib (Rinvoq) est un inhibiteur des Janus-kinases, des enzymes qui jouent un rôle clé dans la production de cytokines intervenant dans l'inflammation et l'immunité. Administré par voie orale (15 mg/jour), il a notamment une AMM dans la spondyloarthrite ankylosante active chez le patient ayant présenté une réponse inadéquate au traitement conventionnel. Des infections graves et parfois fatales ont été rapportées chez des patients recevant de l'upadacitinib (pneumonie, cellulite, méningite bactérienne, tuberculose, zona, candidose, cryptococcose) : ce traitement ne doit donc pas être instauré chez un sujet ayant une infection grave active, y compris localisée. Ce médicament d’exception est soumis à prescription initiale hospitalière annuelle (prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne ou en dermatologie).