Cancer de la prostate
En ville sont essentiellement disponibles les anti-androgènes. L’objectif est d’obtenir une testostéronémie inférieure à 0,5 ng/ml. On distingue l’hormonothérapie conventionnelle (agonistes de l’hormone de libération de la lutéinostimuline LH-RH : leuproréline, goséréline ; antagoniste de la LH-RH : dégarélix) et les produits de nouvelle génération (enzalutamide, abiratérone).
Darolutamide : par voie orale, 600 mg deux fois par jour.
Dégarélix : en sous-cutanée, dose de charge initiale de 240 mg, puis 80 mg chaque mois.
Goséréline : un implant sous-cutané de 3,6 mg tous les 28 jours ou de 10,8 mg tous les 3 mois.
Abiratérone : 1 000 mg par jour, en une seule prise, en dehors des repas (au moins une heure avant ou 2 heures après), associée à 10 mg par jour de prednisone ou de prednisolone (pour diminuer l’incidence de certains effets indésirables.
Cancer de la vessie
Les instillations intravésicales (BCG ou mitomycine C) ont pour but de diminuer le risque de récidive tumorale après résection endoscopique et celui de progression vers l’infiltration du muscle vésical (la mitomycine C semble sans effet sur la progression).
L’arrivée de l’immunothérapie systémique par inhibiteurs de points de contrôle est en passe de transformer le pronostic des cancers des voies urinaires (ainsi que ceux des reins). Aujourd’hui, celle-ci fait suite à la chimiothérapie. Depuis 2017 le pemprolizumab est devenu un standard en 2e ligne en cas de progression sous ou après chimiothérapie (21 % de réponse, souvent prolongée). Un traitement d’entretien par avélumab peut être proposé. Tous ces anticorps monoclonaux sont administrés par perfusions intraveineuses courtes, à des intervalles de 2 à 6 semaines en fonction des indications.
Cystite aiguë simple
Les cystites simples relèvent d’un traitement antibiotique probabiliste : fosfomycine trométamol en 1re intention et pivmévillinam en 2e.
L’amoxicilline, l’amoxicilline/acide clavulanique, le céfixime et le cotrimoxazole ne sont pas recommandés en raison de résistances et/ou d’un impact sur le microbiote. Un ECBU s’impose si les symptômes persistent après 3 jours, l’antibiogramme guidant alors l’adaptation du traitement : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, pivmécillinam, nitrofurantoïne, fosfomycine trométamol, cotrimoxazole, triméthoprime.
Fosfomycine trométamol : 3 g en prise unique à jeun ; environ 2 à 3 heures avant ou après un repas, de préférence avant le coucher et après la vidange de la vessie.
Pivmécillinam : 400 mg, deux fois par jour pendant 5 jours.
Ofloxacine : 400 mg en une seule prise.
Cystite récidivante (au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois)
Une antibioprophylaxie continue peut être indiquée, avec un effet uniquement suspensif : cotrimoxazole (80-400 mg) 1 comprimé par jour ; fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours). Pendant au moins 6 mois. On peut aussi proposer (uniquement pour Escherichia coli) du jus de cranberry, la proanthocyanidine s’opposant à l’adhésion des germes au niveau des voies urinaires ; 200 ml matin et soir (action inhibitrice limitée à 12 heures).
Une antibioprophylaxie péri-coïtale en prise unique (2 heures avant ou après le rapport) est proposée quand les rapports sexuels sont en cause : cotrimoxazole (80/400 mg)-1/j au maximum ; fosfomycine-trométamol (3 g)- tous les 7 jours, au maximum.
Cystite post-ménopausique
Par voie locale, promestriène, Trophigil…
À savoir : Les indications des fluoroquinolones sont aujourd’hui restreintes.
Rappel : la nitrofurantoïne est contre-indiquée en traitement prolongé.
Hypertrophie bénigne de la prostate
Les alphabloquants peuvent être utilisés dans tous les cas. Leur posologie doit être augmentée très progressivement.
La phytothérapie est plutôt réservée aux patients âgés et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase chez ceux ayant une prostate volumineuse.
En cas d’échec d’une monothérapie, on peut tester l’intérêt d’une association : alphabloquant et inhibiteur de la 5-alpha-réductase (ex : tamsulosine + dutastéride) chez les patients obstructifs ayant une grosse prostate, alphabloquant et anticholinergique en cas d’importants signes irritatifs ou encore alphabloquants et inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 chez les patients associant troubles mictionnels et troubles sexuels.
Alfuzosine : 10 mg par jour, immédiatement après le repas du soir.
Doxazosine : 4 à 8 mg une fois pas jour.
Dutastéride : 0,5 mg/j
Extrait de Pygeum africanum : 50 mg, deux fois par jour
Tadalafil : 5 mg/j.
Incontinence urinaire
Fésotérodine : dose initiale recommandée de 4 mg une fois par jour. Selon la réponse individuelle, la dose pourra être augmentée à 8 mg 1 fois par jour (dose maximale).
Mirabégron : 50 mg une fois par jour.
Oxybutynine : dose initiale de 2,5 mg, 2 à 3 fois par jour, puis 5 mg, 2 à 3 fois par jour.
Trospium : 20 mg une ou deux fois par jour, à jeun, avant les repas.
Prastérone : 1 ovule par jour dans le vagin, le soir au coucher.
À savoir : l’observance des anticholinergiques (efficacité maximale atteinte seulement après 5 à 8 semaines) est souvent faible pour les produits anciens en raison de l’importance de leurs effets indésirables. Les nouvelles molécules ne semblent pas plus efficaces mais sont mieux tolérées, en particulier chez les personnes âgées.
Signalons également les injections itératives de toxine botulinique dans le détrusor (incontinence urinaire d’origine centrale liée à une hyperactivité neurologique : sclérose en plaques…) ; ainsi que les applications locales d’estrogène chez la femme ménopausée.
Urétrites/IST
Gonococcie aiguë : injection unique de 500 mg de ceftriaxone en intra-musculaire.
Chlamydiose : doxycycline, 100 mg 2 fois par jour par voie orale pendant 7 jours ou azithromycine 1 g par jour par voie orale en dose unique.
Mycoplasmose : doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours, suivi par 1 g d’azithromycine, puis 500 mg/j durant 2 jours.
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Les principaux médicaments