Traitements

Publié le 13/04/2021

Lors du diagnostic, la majorité des patients a un cancer de stade II ou III et environ un tiers d’entre eux récidiveront sous une forme métastatique.
La prise en charge commence par une évaluation préthérapeutique par un scanner thoraco-abdomino-pelvien, voire une IRM et un PET-scan.EndoscopieLe progrès des techniques permet non seulement l’exérèse de volumineux polypes, mais aussi de retirer des plages tumorales d’une surface de plusieurs cm² : cette approche est suffisante si l’infiltration cancéreuse ne dépasse pas la sous-muqueuse de plus de 1 mm en cas de lésion sessile ou le pied du polype en cas d’atteinte pédiculée.ChirurgieLa chirurgie représente le principal traitement du cancer colorectal. Si possible par cœlioscopie.Cancer coliqueLes grands principes sont l’exérèse de la tumeur avec des marges distales de sécurité de 5 cm, une ligature vasculaire, un curage ganglionnaire (12 ganglions au moins doivent être analysés sur la pièce opératoire) et le rétablissement de la continuité digestive généralement dans le même temps opératoire.
Dans le cas particulier du cancer du côlon gauche en occlusion, situation, malheureusement assez fréquente, la prise en charge nécessite en urgence une stomie transitoire pour lever l’occlusion, suivie d’un bilan d’extension du cancer réalisé par coloscopie (par la stomie et l’anus) et par une imagerie scanner.Cancer du rectumLa prise en charge des cancers du rectum a beaucoup évolué.
L’amélioration des techniques chirurgicales et la prise en charge par radio chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire) – par fluoropyrimidine (5-fluoro uracile, capécitabine) - ont permis une diminution des récidives locales et l’amélioration de la survie à long terme ; et plus souvent qu’auparavant de préserver le sphincter (et donc la continence) en diminuant la taille de la tumeur avant le geste chirurgical.
La prise en charge des adénocarcinomes du rectum est complexe, et plusieurs questions se posent rapidement après le diagnostic :- Faut-il opérer d’emblée ou y a-t-il une indication de traitement néoadjuvant (préopératoire) ?
- L’appareil sphinctérien peut-il être conservé ?
- Une stomie transitoire ou définitive sera-t-elle nécessaire ?
- Ces traitements entraîneront-ils des séquelles ?
L’évaluation de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter est essentielle pour juger de l’indication éventuelle d’un traitement néoadjuvant – pour diminuer la taille de la tumeur et donc réduire l’importance du geste chirurgical - et des possibilités de conservation de l’appareil sphinctérien.ChimiothérapieD’une manière générale, la chimiothérapie adjuvante n’est utile qu’en cas de cancer localement avancé ou ayant franchi la barrière du côlon. Pour éradiquer les foyers tumoraux microscopiques non détectables en peropératoire, au niveau du site tumoral ou à distance.
Celle-ci n’est donc pas indiquée pour les cancers de stades 0 et I (traités uniquement par la chirurgie) et rarement dans les stades II.
En revanche, la chimiothérapie est systématiquement indiquée dans les cancers de stade III (envahissement de ganglions lymphatiques) et ceux de stade IV (cancer métastatique).Chimiothérapie adjuvanteSon objectif est d’augmenter les taux de guérison après chirurgie d’exérèse.
Le standard de traitement est représenté par 6 mois de FOLFOX (5-fluoro uracile, acide folinique et oxaliplatine) ou XELOX/CAPOX (capécitacine – une prodrogue du 5-fluoro uracile administré par voie buccale et oxaliplatine). Dans les cas favorables, la durée de traitement pourrait être bientôt réduite à 3 mois, ce qui diminuera les effets indésirables, particulièrement ceux liés à l’oxaliplatine (neuropathie sensitive, parfois irréversible).
Pour les patients âgés et en cas de contre-indication à l’oxaliplatine, une mono chimiothérapie est préconisée (capécitabine le plus souvent).Chimiothérapie de la phase métastatiqueL’optimisation des protocoles à base de 5-fluoro uracile (5FU) a été la première avancée thérapeutique : combinant perfusion continue et bolus de 5FU (avec acide folinique), et reste la colonne vertébrale de la chimiothérapie.L’arrivée de l’oxaliplatine et de l’irinotécan (Campto) a permis de mettre en place FOLFOX (5FU et oxaliplatine) et FOLFIRI (5FU2 et irinotécan).
L’utilisation séquentielle de ces deux associations de chimiothérapie dans un ordre ou l’autre a amélioré la médiane de survie par rapport à la monothérapie.
En parallèle, la capécitabine, molécule administrée par voie orale pouvant remplacer le 5FU dans la très grande majorité des cas, a donné lieu aux protocoles XELOX (capécitabine et oxaliplatine) ou XELIRI (capécitabine et irinotécan). Certains patients peuvent ainsi bénéficier de schémas thérapeutiques qui n’imposent une venue en hôpital de jour que toutes les 3 semaines, avec prise de capécitabine pendant les 2 semaines d’intervalle.Le développement de thérapies ciblées a constitué un progrès supplémentaire.
Elles appartiennent à trois classes : les anticorps monoclonaux ciblant la voie du VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor), inhibant ainsi la néo-angiogénèse (bévacizumab – Avastin, aflibercept – Zaltrap, ramucirumab – Cyramza), les anticorps monoclonaux bloquant le récepteur de l’EGFR (Epidermal Growth Factor : cétuximab – Erbitux, panitumumab – Vectibix), et un inhibiteur multi tyrosine kinases (régorafénib – Stivarga).
Leur stratégie optimale d’utilisation est à discuter au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La survie spontanée, qui était de 6 mois, il y a une vingtaine d’années, est maintenant de l’ordre de 3 ans, voire plus.Enfin, de nouveaux espoirs font leur apparition du côté de l’immunothérapie (inhibiteurs de checkpoint). En effet, des essais cliniques commencent à montrer des résultats très intéressants dans certains sous-groupes de cancers métastatiques (notamment MSI : microsatellite instability) avec un doublement du temps de survie sans progression (pembrolizumab, un inhibiteur PD-1) par rapport au traitement standard (chimiothérapie + thérapie ciblée). D’autre part, une double immunothérapie (durvalumab anti-PDL 1 + tremelimumab anti-CTLA 4) combinée à la chimiothérapie (FOLFOX) semble très prometteuse dans les formes non MSI, les plus fréquentes, des cancers colorectaux.

Source : lequotidiendupharmacien.fr