Rappel physiopathologique

L’hépatite C est une maladie infectieuse virale du foie se transmettant quasi exclusivement par voie sanguine.On connaît 6 génotypes du virus de l’hépatite C (VHC), un virus à ARN ; les 1 et 4 étant les plus fréquents.Sa grande capacité mutationnelle explique son échappement à la réponse immunitaire et, corrélativement, le pourcentage élevé de passage à la chronicité. L’histoire naturelle de l’infection est caractérisée par une hépatite aiguë survenant 5 à 45 jours (parfois davantage) après la contamination. L’hépatite aiguë étant asymptomatique chez la majorité des patients explique que nombreuses sont les personnes infectées à ignorer leur état en l’absence d’un dépistage. Si l’hypertransaminasémie est constante, l’ictère (avec urines foncées et selles décolorées) n’est observé que dans 20 % des cas, il n’y a pas de forme fulminante (comme dans l’hépatite B) et le taux de guérison spontanée est de l’ordre d’un tiers environ. Mais, même dans ce cas, le patient n’est pas protégé du risque de réinfection en cas de nouvelle exposition. L’infection devient chronique dans environ 70 à 80 % des cas. Une virémie persistant plus de 6 mois est souvent asymptomatique, mais peut aussi être associée à des symptômes aspécifiques : asthénie, troubles de l’humeur, myalgies, arthralgies chroniques, prurit.Les transaminases peuvent être normales ou modérément élevées. Les manifestations liées à l’infection témoignent d’un hépatotropisme et d’un lymphotropisme du VHC ainsi que de l’inflammation chronique qui lui est associée. L’hépatotropisme explique les risques d’hépatite chronique pouvant évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Le lymphotropisme, qui se traduit par la multiplication du virus à l’intérieur des lymphocytes B ou par leur stimulation chronique, est responsable d’une cryoglobulinémie chez environ la moitié des patients (groupe hétérogène de maladies systémiques, inflammatoires et/ou thrombotiques, définies par la présence dans le sérum du patient d'immunoglobulines particulières par leur propriété à précipiter in vitro à une température inférieure à 37 °C). En effet, un complexe protéique associant VHC, anticorps antiviraux et facteur rhumatoïde peut se déposer sur les parois des vaisseaux de petit et moyen calibre et être à l’origine d’une vascularite cryoglobulinémique. Celle-ci est potentiellement responsable de manifestations cutanées (purpura), rhumatologiques (polyarthrite des petites articulations), rénales (glomérulonéphrite membrano-proliférative) ou neurologiques (neuropathies périphériques fréquentes).Dans les cas les plus graves, elle peut conduire à des lymphomes. L’inflammation persistante peut entraîner des troubles neurocognitifs, une insulinorésistance (risque x 1,5 de diabète), des pathologies cardio-, cérébro- ou réno-vasculaires (x 2-3) et des cancers extrahépatiques. Toutes ces atteintes rendent compte d’une mortalité hépatique multipliée par 10 chez les patients anti-VHC+ avec un ARN viral C détectable, et par 2 pour la mortalité extrahépatique par comparaison à ceux sans ARN-VHC détectable ou aux patients n’ayant jamais rencontré le virus, anti-VHC.De multiples facteursEn pratique, l’évolution de l’hépatite C chronique est influencée par de multiples facteurs, comme l’âge au moment de la contamination (la vitesse de progression de la fibrose, qui par ailleurs augmente avec l’avancée en âge, est plus faible si la contamination est intervenue avant 40 ans), le sexe masculin (associé à un facteur de progression de la fibrose x par 2,5 par rapport au sexe féminin), la consommation d’alcool, des facteurs métaboliques (par exemple l’existence d’une stéatose) et une éventuelle co-infection par le VIH (progression plus rapide de la fibrose et risque accru et plus précoce de survenue d’une cirrhose).Le risque évolutif principal est marqué par l’apparition d’une fibrose (stades F0 à F4), puis d’une cirrhose, et, enfin, d’un carcinome hépatocellulaire.Le VHC n’étant pas intégré au génome cellulaire, sa disparition est synonyme de guérison virologique. Néanmoins, en cas de stade avancé de fibrose (F3 ou F4), le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire persiste après l’éradication virale, ce qui justifie une surveillance prolongée du patient après le traitement.Les combinaisons à base de nouvelles antiprotéases permettent d’obtenir une éradication virale (définie comme une réponse virologique prolongée, correspondant à une absence d’ARN du VHC détectable 3 mois après l’arrêt du traitement, synonyme dans la plupart des cas de guérison définitive) dans près de 90 %, voire plus, des cas ; 80 % en cas de cirrhose.Le choix du traitement est fonction du génotype (mais les plus récents sont actifs sur tous les génotypes ; dits pangénotypiques)  et de la réponse à d’éventuels traitements antérieurs.En cas de co-infection VHC – VIH, en l’absence d’immunodépression, il est recommandé de commencer la prise en charge par le traitement de l’infection par le VHC. Enfin, la prise en charge doit inclure des actions sur les facteurs d’aggravation évitables que sont l’alcool, la prise de certains médicaments ou un autre type d’hépatite (intérêt de la vaccination contre l’hépatite A).