Rappel physiopathologique

Insuffisances respiratoires aiguës.L’insuffisance respiratoire aiguë est définie par l’incapacité brutale du système respiratoire à assurer une hématose (réoxygénation du sang au niveau des poumons) satisfaisante. Chacun des composants anatomiques du système respiratoire peut être défaillant : voies aériennes, alvéoles, interstitium (l’interstitium pulmonaire désigne le tissu conjonctif qui soutient les axes bronchovasculaires, les cloisons interlobulaires, le tissu sous-pleural et les cloisons interalvéolaires des poumons), plèvre, vaisseaux, muscles respiratoires ou la commande ventilatoire. Les signes cliniques sont représentés par une cyanose, des troubles de la conscience, un coma, un état de choc, voire un arrêt cardiocirculatoire.Les pathologies concernées sont très nombreuses et très diverses : infection (bronchite, bronchiolite aiguë, pneumonie), embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle aiguë, pleurésie, pneumothorax, traumatisme… Il s’y ajoute les complications aiguës d’une atteinte pulmonaire chronique : bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme à dyspnée continue, dilatation des bronches, emphysème, mucoviscidose, fibrose, séquelles de tuberculose, pneumopathies inflammatoires (ex : lupus, polymyosite)…Insuffisances respiratoires aiguës des maladies neuromusculaires.Les différentes atteintes neuromusculaires possibles sont représentées par la moelle épinière (sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Charcot, amyotrophie spinale, poliomyélite), les nerfs périphériques (neuropathies héréditaires ou acquises : toxiques, métaboliques, dysimmunitaires, par exemple syndrome de Guillain-Barré), la jonction neuromusculaire (myasthénie, botulisme) et les fibres musculaires (myopathies).Insuffisances respiratoires chroniques.L’insuffisance respiratoire chronique est un stade évolutif d’une maladie respiratoire devenue suffisamment sévère pour compromettre les échanges gazeux au repos. La dyspnée d’effort est le symptôme commun le plus constant. Les plus fréquentes sont représentées par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’asthme.L'asthme.L’asthme est une maladie inflammatoire chronique complexe des voies aériennes, responsable de crises d’obstruction empêchant le patient de vider correctement ses poumons. Il peut se présenter sous la forme de variants cliniques hétérogènes, car il est le résultat de mélanges distincts d’inflammation, de réponse allergique, d’obstruction des voies respiratoires et d’hyperréactivité bronchique.L’asthme se manifeste par une toux, des sifflements dans la poitrine (conséquence du rétrécissement des bronches), une gêne respiratoire et une oppression thoracique. Les crises peuvent être déclenchées par différents facteurs : effort, humidité, poussière, fumée de cigarette, pollens… L’asthme est plus fréquent chez les garçons avant la puberté (avec une plus grande sévérité avant 7 ans ; rôle d’une maturation plus lente des poumons ?), puis cela s’inverse à l’âge adulte (rôle protecteur des hormones mâles, via un effet de régulation négative de certaines cellules de l’immunité ?).La BPCO.La BPCO est définie par l’existence d’une limitation chronique des débits aériens, non réversibles ou non complètement réversibles, et habituellement d’aggravation progressive.L’obstruction est causée par l’association, variable selon les patients, d’une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques et d’une destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème).Il s’y associe une réponse inflammatoire pulmonaire anormale à des toxiques inhalés, dominés par le tabac (80 % des cas).Le dépistage de la BPCO repose sur la réalisation d’une spirométrie, en utilisant un minispiromètre électronique.Ces dispositifs mesurent le Volume Expiré Maximum à la première seconde (VEMS), le Volume Expiré Maximum à la sixième seconde (VEM6), qui fournit une bonne estimation de la capacité vitale et calculent le rapport VEMS/VEM6 : un rapport inférieur à 0,7 (70 %) est considéré comme anormal et doit orienter vers le médecin.Quand l’obstruction chronique devient importante, une hypoxémie permanente se développe, concomitamment à une insuffisance respiratoire chronique, à l’origine d’incapacités diverses, dominées par la dyspnée, l’intolérance à l’exercice et à la fatigue, ainsi qu’à la dépression, sources d’isolement psychosocial et de dépendance.Des manifestations extra-respiratoires sont fréquentes, liées à l’état inflammatoire général ainsi qu’à la sédentarité induite par les problèmes respiratoires : dénutrition, anémie, ostéoporose, diabète, obésité, dyslipidémie, cancers (bronchiques, ORL, pancréatiques…), symptômes anxio-dépressifs, comorbidités cardiovasculaires, ischémiques.Enfin, l’évolution est marquée par des exacerbations, qui correspondent à une aggravation significative de l’état respiratoire du patient.Pneumopathies interstitielles.Les pneumopathies interstitielles désignent un ensemble hétérogène d’affections du tissu pulmonaire pouvant évoluer vers une insuffisance respiratoire ou une fibrose pulmonaire définitive. Elles peuvent être d’installation aiguë ou au contraire insidieuse, lente et progressive.Leurs causes sont nombreuses : infections (tuberculose, virus respiratoire syncytial, pneumonie atypique, VIH, Chlamydia trachomatis, Pneumocystis), néoplasies, pneumoconioses (pneumopathies d’inhalation comme l’asbestose, la silicose, l’inhalation de fumées, de gaz, de produits chimiques), sarcoïdose, maladies systémiques affectant le tissu conjonctifs et les maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, sclérose systémique, polymyosite), radiations ionisantes (traitements du cancer du poumon, du sein…), certains médicaments (méthotrexate et autres cytotoxiques, amiodarone, antiandrogènes…)… S’y ajoute tout un ensemble de formes dites idiopathiques, autrement dit sans cause clairement identifiée. Parmi ces dernières, citons la pneumopathie interstitielle aiguë qui est une forme idiopathique du syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui affecte des sujets apparemment en bonne santé habituellement âgés de plus de 40 ans.Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS).Le syndrome d’apnées du sommeil, très fréquent (4 à 8 % des hommes – 17 % entre 50 et 70 ans, 2 à 4 % des femmes), se manifeste par la fermeture répétée du conduit aérien au niveau du pharynx, majoritairement par relâchement des muscles des parois de celui-ci (il existe aussi de rares formes d’apnées centrales du sommeil, dont la cause est neurologique, faisant suite, par exemple, à un accident vasculaire cérébral), pendant 10 à 30 secondes, parfois plus, à raison d’au moins 5 événements par heure de sommeil.On peut compter entre plusieurs dizaines ou plusieurs centaines d’apnées au cours d’une même nuit. Ces apnées entraînent des micro-réveils qui retentissent fortement sur la qualité de vie. Tout un chacun peut en être affecté, y compris les adolescents, les enfants, voire les jeunes enfants ; pour ces derniers de grosses amygdales ou végétations seraient souvent en cause. Les symptômes classiques sont représentés par une fatigue dès le réveil, une bouche sèche, des céphalées, une difficulté à se concentrer ou à mémoriser, des accès de somnolence au cours de la journée, une irritabilité, une baisse de la libido. Un ronflement est souvent présent. Non traitées, les apnées du sommeil augmentent le risque de pathologies cardiovasculaires graves : hypertension artérielle, troubles du rythme, coronaropathies. Le diagnostic nécessite la réalisation d’une polygraphie ventilatoire nocturne (« holter »).