Quelques cas particuliers

L'insuffisance rénaleL’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente, en particulier chez les sujets âgés, ainsi qu’en cas d’infection par le VIH ou de cancer.Il peut être nécessaire d’adapter la posologie en se basant sur le débit de filtration glomérulaire, estimé à partir de la créatininémie, via trois types d’adaptation posologique :- Méthode de la dose : diminution de la dose unitaire et conservation du schéma d’administration.- Méthodes de l’intervalle : augmentation du temps entre deux prises en conservant la même dose unitaire.- Méthode mixte : combinaison des deux approches précédentes.Attention : chez le sujet âgé la créatininémie se modifie peu avec l’âge, car la filtration glomérulaire et la masse musculaire diminuent parallèlement.Les sujets âgésDans le traitement d’une hypertension artérielle, il est conseillé de préférer les diurétiques thiazidiques et apparentés à faible dose si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/mn et le furosémide si cette dernière est inférieure à 30 ml/mn ; réduction de la posologie des digitaliques (majoration de la toxicité cardiaque de ces produits) et vigilance particulière vis-à-vis des symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie) ; la posologie des bêtabloquants doit être augmentée très progressivement en commençant par une posologie faible.Prudence en ce qui concerne l’emploi des héparines (HBPM contre-indiquées en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn, déconseillées entre 30 et 60 ml/mn).Attention également au risque d’insuffisance rénale fonctionnelle (consécutive à une diminution de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices régulant le débit sanguin rénal) auquel exposent les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale.Anticoagulant oraux : diviser par 2 la posologie initiale des antivitamines K (majoration du risque de surdosage et donc d’hémorragie) ; grande vigilance en cas d’insuffisance rénale pour les anticoagulants oraux directs.