Quelle est la prise en charge ?

La prise en charge de la dermatite atopique est symptomatique. Elle vise à traiter les symptômes lors de la phase aiguë et à prévenir l’apparition de nouvelles poussées.En phase aiguëLes dermocorticoïdes en première intention :Les traitements de références des poussées sont les dermocorticoïdes locaux (de la classe 1 : activité très forte à la classe 4 : activité faible), l’objectif étant de faire disparaître les plaques d’eczéma le plus vite possible. La puissance de ces derniers est déterminée par le médecin selon l’âge du patient et la localisation des lésions. Ainsi, les dermocorticoïdes d’activité très forte peuvent être utilisés en cure courte sur les zones fortement lichénifiées ou les extrémités. Ils sont contre-indiqués chez les nourrissons et les jeunes enfants ainsi que sur leur visage, les plis et le siège. Ceux d’activité forte peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou de façon plus prolongée sur des lésions lichénifiées.Si possible, il est préférable de les éviter chez les nourrissons. Les dermocorticoïdes d’activité modérée sont le traitement de première intention chez les nourrissons et les enfants. Ils peuvent être utilisés dans certaines localisations comme les plis, le siège et le visage, notamment en cas d’atteinte palpébrale. Enfin, ceux d’activité faible ne sont prescrits qu’en cas de faible crise.Ils peuvent être prescrits sous forme de crème pour les lésions suintantes et les plis ou de pommades pour les peaux sèches et épaissies. Ils doivent être appliqués une fois par jour, plutôt le soir, uniquement sur les zones inflammatoires jusqu’à disparition complète des lésions, une à deux semaines en moyenne. Les effets secondaires sont rares. L’effet local le plus fréquent en cas d’application prolongée est un amincissement de l’épiderme au niveau du site d’application. Cependant, les dermocorticoïdes ont mauvaise presse auprès du grand public, le plus souvent car ils sont assimilés, à tort, aux corticoïdes utilisés per os. Cette corticophobie a un impact très important puisqu’on estime que 80 % des dermatites atopiques cliniquement sévères sont en réalité des eczémas insuffisamment traités.Lorsque le prurit est important et gênant, le médecin peut également prescrire un antihistaminique sur une courte durée.En cas d’échec des traitements habituels :En l’absence d’amélioration et après avoir éliminé une sous-consommation des dermocorticoïdes, il existe d’autres alternatives thérapeutiques. Chez l’enfant de plus de deux ans et les adultes présentant une dermatite atopique modérée à sévère, il est possible d’utiliser un immunomodulateur (le tacrolimus : Protopic). Il s’agit d’un médicament d’exception dont la prescription est réservée aux dermatologues et aux pédiatres. L’exposition au soleil est déconseillée au cours du traitement.En cas d’échec ou d’intolérance au tacrolimus, un traitement immunosuppresseur par ciclosporine (Néoral) peut être proposé chez les adultes en prescription initiale hospitalière. Elle doit cependant être utilisée avec précaution puisqu’elle augmente le risque d’hypertension artérielle, de lymphomes et d’autres cancers, en particulier cutanés (irradiation concomitante par UVB et PUVA-thérapie contre-indiqués), d’infections et d’hépatotoxicité. De plus, la ciclosporine est inhibitrice du CYP3A4.En l’absence d’amélioration et chez un patient présentant une altération notable de la qualité de vie, deux traitements peuvent être proposés. D’abord, le dupilumab (Dupixent), administré par voie sous-cutanée. Il s’agit d’un anticorps monoclonal inhibant la signalisation de l'interleukine-4 et l'interleukine-13, cytokines impliquées dans la dermatite atopique. Il est indiqué en cas de dermatite atopique sévère nécessitant un traitement systémique à partir de 6 ans. C’est un médicament d’exception à prescription initiale hospitalière annuelle et à prescription réservée à certains spécialistes.Les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions au site d'injection, des conjonctivites, des blépharites, des infections herpétiques et une hyper-éosinophilie transitoire. Ensuite, l’upadacitinib (Rinvoq) et le baracitinib (Olumiant). Ce sont des inhibiteurs sélectifs et réversibles des Janus kinases (anti-JAK), enzymes impliquées dans l'inflammation, l'hématopoïèse et la fonction immunitaire. De plus, il s’agit de médicaments d’exception à prescription initiale hospitalière et à prescription réservée à certains spécialistes.Les effets indésirables les plus fréquents sont un risque accru d’infections (fièvre, douleurs dentaires, signes de cystite… pendant le traitement doivent conduire à une consultation médicale rapide), une augmentation des transaminases et une hypercholestérolémie.En phase d’entretienL’importance des émollients :L’objectif est de restaurer la barrière cutanée afin d’espacer les crises. C’est là que les émollients entrent en jeu. Ils représentent le traitement de fond de la dermatite atopique. Ils doivent être appliqués quotidiennement, ou plus fréquemment en cas de temps froid et sec, et sur tout le corps pendant les phases de rémissions mais aussi pendant les crises (en évitant les zones ayant des plaques inflammatoires et/ou suintantes).Quid des probiotiques ?L’intérêt pour les probiotiques est grandissant. Ils représentent actuellement un vaste domaine de recherche pour la prévention primaire de la dermatite atopique, d’autant plus que l’on sait que le microbiote cutané des patients est modifié. Mais pour l’instant, il n’existe pas de consensus pour leur utilisation, que ce soit en termes de posologies, de temps d’administration ou de souches à utiliser.Plusieurs facteurs pourraient d’ailleurs avoir un impact sur la colonisation des souches probiotiques : le mode d’accouchement (par voie basse ou par césarienne), l’alimentation pré- et post-natale, l’environnement allergène (urbain, rural, présence d’animaux domestiques…).