Les traitements

Publié le 02/03/2021

La prise en charge diététique doit garder une place prépondérante.Le principal objectif est la diminution du risque de survenue de complications cardiovasculaires.Avec ou sans traitement pharmacologique, la mise en place d’une démarche d’éducation thérapeutique est hautement souhaitable.Traitements hypolipémiantsLes hypocholestérolémiants sont efficaces et habituellement bien tolérés. Leur prescription doit cependant rester exceptionnelle chez le patient à faible risque cardiovasculaire.Les valeurs cibles recommandées du LDL-cholestérol dépendent d’une stratification en quatre catégories basée sur l’importance du risque cardiovasculaire global, évalué notamment par l’outil SCORE* (probabilité de décès cardiovasculaire à 10 ans).Les recommandations de la Haute Autorité de santé publiées en 2017 ayant été abrogé par la suite, les modalités actuelles de prise en charge reprennent les recommandations européennes de 2019 :- risque faible (SCORE inférieur à 1 %) : moins de 1,16 g/L ;- risque modéré (SCORE entre 1 et 5 % ; patient jeunes (diabète de type 1 moins de 35 ans ; ou 2 moins de 50 ans), avec une durée du diabète inférieure à 10 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire : moins de 1 g/L ;- haut risque (SCORE compris entre 5 et 10%) : pression artérielle supérieure à 180/110, cholestérol total supérieur à 3,1 g/L ou LDL-C supérieur à 1,9 g/L, hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque cardiovasculaire majeur, diabète de moins de 10 ans sans atteinte d’organe ou avec d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, insuffisance rénale chronique modérée : débit de filtration glomérulaire DFG entre 30 et 59 mL/min) : moins de 0,7 g/L et baisse de plus de 50 % de la valeur basale du LDL-C ;- très haut risque (SCORE supérieur ou égal à 10) : prévention secondaire, diabète avec atteinte d’organe ou au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaires ou diabète de type 1 depuis plus de 20 ans, insuffisance rénale chronique sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL/min), hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur : moins de 0,55 g/L et baisse de plus de 50 % de la valeur basale de LDL-C.Le « traitement standard » de première intention est représenté par les inhibiteurs de la biosynthèse du cholestérol (plus précisément de la HMG-CoA réductase**), autrement dit les statines : simvastatine-Zocor, pravastatine-Vasten et Élisor, Fluvastatine-Lescol et Fractal, Atorvastatine-Tahor, rosuvastatine-Crestor. Celles-ci entraînent une baisse de 20 à 50 % du LDL-C, et, plus faiblement (15 à 30 %) des triglycérides. Il est possible que la réduction de la mortalité ne soit pas seulement due à la diminution du cholestérol mais peut-être également à celle des précurseurs du cholestérol, comme le farnésylpyrophosphate et le géranylpyrophosphate, qui interviennent dans divers processus cellulaires ; d’ailleurs des études montrent, pour certaines statines, une prévention des accidents cardiovasculaires (et de la mortalité) chez des coronariens ayant une cholestérolémie normale. L’initiation (et l’augmentation de la posologie) d’un traitement par statine doit être précédée par un bilan hépatique (transaminases ALAT), puis une fois par an. Si le taux des ALAT dépasse 3 fois la normale, il convient d’arrêter la statine ou de diminuer la posologie.L’ézétimibe, quant à lui, est un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol alimentaire et aussi de certains phytostérols, comme le sitostérol. Rappelons à ce sujet, que ce même mécanisme concerne des stérols et stanols d’origine végétale (le sitostanol est notamment présent dans l’huile de soja). En monothérapie, l’ézétimibe réduit le taux de LDL-C d’environ 20 %. Il est surtout utilisé en association avec une statine : simvastatine-Inégy, rosuvastatine-Liporosa, Suvreza et Twicor.Une autre classe de produits est représentée par les activateurs indirects du catabolisme (également dénommés chélateurs des acides biliaires), comme la colestyramine-Questran. Non absorbée par le tube digestif, ce polymère de haut poids moléculaire fixe les acides biliaires qui sont ainsi éliminés dans les selles. Cette suppression du cycle entéro-hépatique entraîne l’activation d’une enzyme responsable de la transformation du cholestérol en acides biliaires. Cette accélération du catabolisme du cholestérol induit indirectement une augmentation des récepteurs LDL au niveau hépatique, une captation majorée des LDL circulants et in fine une chute du taux de cholestérol. Ce type de produit peut être associé aux statines.Quant aux fibrates, ils agiraient principalement en activant la lipoprotéine lipase. Ils font peu baisser le cholestérol sanguin, mais beaucoup plus le taux de triglycérides.De nouveaux hypolipémiants, aux indications plus restreintes, présentent une puissante activité. Il s’agit, notamment, des inhibiteurs de PCSK9 (proproteine convertase subtilisin/kexin 9), une sérine protéase qui joue un rôle important dans l’élimination hépatique du cholestérol. Il s’agit de l’alirocumab-Praluent et de l’évolucumab-Repatha (anticorps monoclonaux), qui s’administrent à raison d’une injection sous-cutanée toutes les deux semaines. Ils entraînent une baisse du LDL-C à hauteur de 60 à 70 %.Une autre nouvelle catégorie très récente est constituée par les inhibiteurs de la MTP (microsomal triglyceride transport protein), comme le lomitapide-Lojuxta, actif par voie orale (prises à jeun, au moins 2 heures après le repas du soir). Son efficacité est de l’ordre de 40 %. Il est indiqué dans les très rares hypercholestérolémies familiales homozygotes.Enfin, les formes les plus graves d’hypercholestérolémies (ou d’intolérance aux traitements) peuvent bénéficier de séances de LDL-aphérèse.

Source : lequotidiendupharmacien.fr