Les traitements

Publié le 02/11/2023

Il n’existe pas de traitement curatif à l’heure actuelle. Une fois déclenché, le psoriasis persiste toute la vie, mais des rémissions spontanées sont observées chez un tiers des patients.La prise en charge dépend du type de psoriasis, de sa localisation, de son étendu (surface du corps atteinte, de l’existence ou non d’un rhumatisme psoriasique associé, du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne (personnelle et professionnelle), du retentissement psychologique et enfin, de l’âge et de l’état de santé général du patient.Le traitement comporte généralement un traitement d’attaque (pour faire disparaître les lésions) et un traitement d’entretien (pour éviter ou minimiser les rechutes).Dans tous les cas, le traitement sera long, souvent à vie, et il faut en avertir le patient. Il convient aussi d’insister auprès de ce dernier sur l’importance de l’observance, corrélative d’une bonne éducation thérapeutique.Traitements locauxLes traitements locaux sont indiqués en première intention dans les formes peu étendues ou peu sévères. Ils peuvent être aussi utilisés en complément d’un traitement systémique chez les patients ayant une atteinte sévère.Il s’agit essentiellement de bains et émollients, de l’acide salicylique dans un excipient gras (vaseline) efficace sur les plaques hyperkératosiques (souvent associé à un dermocorticoïde), des dermocorticoïdes (de classes 2 ou 3, soit une activité forte ou très forte : bêtaméthasone dipropionate-Diprosone, bêtaméthasone valérate-Betneval, diflucortolone-Nérisone et Nérisone Gras, hydrocortisone 17-butyrate-Locoïd, fluticasone-Flixovate, hydrocortisone acéponate-Efficort), des dérivés de la vitamine D3 (seuls ou en association avec un dermocorticoïde : calciprotriol – Daivonex + bétaméthasone-Daivobet, Enstilar et Xamiol, calcitriol-Silkis), sans dépasser 100 g/semaine, et des inhibiteurs de la calcineurine topiques (tacrolimus – Protopic ; parfois utilisés hors AMM pour les zones difficiles à traiter : plis, visage).S’agissant plus spécialement des dermocorticoïdes, l’éventuelle « corticophobie », susceptible de se développer avec le temps (source de mauvaise observance, plus que d’une tachyphylaxie, autrement dit un épuisement des effets en cas d’applications prolongées), peut être diminuée (les effets indésirables aussi), en phase d’entretien, par la mise en œuvre d’une stratégie d’applications intermittentes, par exemple deux fois le week-end.Les dérivés de la vitamine D3 représentent le traitement d’entretien à privilégier. En effet, outre leur efficacité (disparition complète des lésions chez 30 à 50 % des patients après 4 à 6 semaines ; mais effets retardés par rapport aux dermocorticoïdes), ces médicaments présentent un profil de tolérance favorable à long terme. Leur association à un dermocorticoïde en première intention et en attaque est très pertinente. Par exemple, une application par jour pendant 4 semaines.Important : les crèmes peuvent être utilisées sur tout le corps, les pommades sur les plaques épaisses et en dehors des plis, les lotions sur le cuir chevelu. De nouvelles galéniques ont fait récemment leur apparition, à savoir les gels et les mousses. La forme gel est souvent associée à une meilleure tolérance, tandis que la mousse, associée aux traitements les plus forts, est fréquemment utilisée dans le psoriasis du cuir chevelu.PhotothérapieLa photothérapie artificielle (UVB à spectre étroit ou RE-PUVA, irradiation précédée par la prise d’un psoralène) s’adresse à des formes étendues et doit être utilisée avec prudence. Elle est efficace, mais chronophage (3/semaine) et ne peut pas être utilisée de façon prolongée en raison d’un risque carcinogène cutané potentiel. Traitements systémiquesLes traitements par voie générale sont indiqués dans le psoriasis en plaques modéré à sévère, pustuleux ou érythrodermique ou en cas d’atteinte rhumatismale. Il s’agit du méthotrexate, de l’acitrétine, de la ciclosporine, de l’aprémilast et des biothérapies.Le méthotrexate (Imeth, Novatrex), un antagoniste de l’acide folique, est le traitement systémique de référence dans les formes sévères de psoriasis en plaques et le rhumatisme psoriasique.L’acitrétine (Soriatane), un rétinoïde (il ne s’agit pas d’un immunosuppresseur), est indiqué dans le psoriasis pustuleux et l’érythrodermie psoriasique. L’emploi de ce produit impose le respect de précautions très strictes.La ciclosporine (Néoral) est un puissant immunosuppresseur très efficace permettant des rémissions rapides. Mais sa néphrotoxicité impose le plus souvent des cures courtes, de l’ordre de 3 mois. Néanmoins, en cas de bonne tolérance, les prises peuvent être maintenues jusqu’à 2 ans au maximum.L’aprémilast (Otelza) est un inhibiteur de la phosphodiestérase 4. Actif par voir orale et bien toléré, sa place est assez marginale, en cas d’échec, contre-indication et/ou intolérance aux autres traitements systémiques.Les biothérapies sont des anticorps monoclonaux inhibant certaines étapes clés de la réponse inflammatoire impliquée dans le psoriasis. C’est ainsi que sont disponibles des anti-TNF alpha (adalimumab-Humira, étanercept-Enbrel, Benepali, Erelzi, Nepexto, infliximab-Remicade, Inflectra, Remsima, Flixabi) et de nombreuses anti-interleukines (anti-IL17 : sécukinumab-Cosentyx, ixékizumab-Taltz, brodalumab-Kyntheum, bimékizumab-Bimzelx ; anti-IL23 : risankizumab-Skyrizi, guselkumab-Tremfya, tildrakizumab-Ilumetri ; anti-IL12/IL 23 : ustekinumab-Stelara).

Source : lequotidiendupharmacien.fr