Les traitements

Publié le 25/05/2023

Quelle que soit la pathologie, la prise en charge doit être globale, incluant les comorbidités, notamment le syndrome métabolique, les affections cardiovasculaires, l’ostéoporose, la fibromyalgie…ArthroseLes traitements médicamenteux symptomatiques de première intention sont représentés par le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.La voie locale a une efficacité intéressante. Les AINS sous forme de gel ont une bonne pénétration locale dans les structures périarticulaires et le liquide synovial. Ils sont encore plus efficaces si on utilise un pansement occlusif (le passage transcutané est alors multiplié par 4).Le recours aux antalgiques opiacés/morphiniques faibles du palier 2 (codéine, tramadol ; très souvent associés au paracétamol) peut être envisagé lorsque le paracétamol utilisé à dose suffisante est inefficace ou trop peu efficace.Les infiltrations de corticoïdes (non fluorés) sont très utilisées, notamment au niveau du genou, mais pas pour la hanche, lors des poussées inflammatoires. Leur nombre ne doit pas dépasser 3 par an et par articulation.Citons aussi les anti-arthrosiques symptomatique d’action lente (chondroïtine sulfate-Chondrosulf, Structum, insaponifiables de soja et d’avocat-Piasclédine…).Des injections d’acide hyaluronique (Hyalgan, Osténil+…) sont pratiquées à un rythme en général d’une par semaine pendant 3 à 5 semaines. Il s’agit du concept de la viscosuppléance, essentiellement mis à profit pour le genou.Lupus érythémateux disséminéPour ce qui est de formes articulaires, le traitement est basé sur l’hydroxychloroquine-Plaquenil au long cours, à la posologie moyenne de 400 mg/j. Éventuellement associée à une corticothérapie. Le méthotrexate peut être parfois également utile. Enfin, les formes résistantes peuvent bénéficier d’une biothérapie, le bélimumab-Benlysta. . OstéomalacieLe traitement repose sur la prise de vitamine D à dose suffisante. Généralement accompagnée d’un apport supplémentaire en calcium.OstéoporoseL’objectif est de prévenir la survenue de fractures par le renforcement de la résistance du tissu osseux et par la prévention des chutes. Avant tout traitement spécifique, on procédera à la correction d’une éventuelle carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique (chez les sujets les plus âgés notamment), par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémentation médicamenteuse. Par ailleurs, l’exercice physique et la prévention des chutes font partie de la prise en charge globale des patientes ostéoporotiques. Devant un risque fracturaire élevé, plusieurs ressources sont utilisables (recommandations actualisées de la HAS en janvier 2023) : biphosphonates (antirésorbeurs), dénosumab-Prolia (inhibiteur spécifique du RANK ligand), en injection sous-cutanée tous les 6 mois et en 2e intention en relais des biphosphonates chez les patientes ménopausées, raloxifène - Evista et Optruma (modulateur des récepteurs aux estrogènes ou SERM), réservé aux sujets à faible risque de fractures périphériques, romosozumab-Evenity (inhibiteur de la sclérostine, une glycoprotéine produite par les ostéocytes qui inhibe la formation osseuse), chez les femmes ménopausées de moins de 75 ans ayant un antécédent de fracture sévère et le tériparatide-Forstéo (stimulant de l’ostéoformation)Polyarthrite rhumatoïdeLa prise en charge vise à soulager les symptômes, induire et prolonger une rémission, maintenir ou restaurer un bon fonctionnement des articulations et prévenir l’invalidité.Tout au long de l’évolution, l’antalgique de base reste le paracétamol ; les antalgiques plus puissants comportant des effets indésirables dont il faut bien évaluer les inconvénients dans le cadre d’une pathologie chronique.Des cures courtes d’AINS ou de corticoïdes (voie orale, intraveineuse ou intra-articulaire) sont utilisables lors des poussées.Mais, les traitements de fond immuno-modulateurs sont essentiels, car ils ont un effet structural démontré.Le traitement standard de première intention est représenté par le méthotrexate à faible dose et en prise hebdomadaire.En cas de contre-indication, on peut recourir au léflunomide-Arava, ou, plus rarement, à la sulfasalazine-Salazopyrine.En cas d’échec d’un traitement de fond de première ligne ou de PR très active d’emblée, on peut recourir à une association de traitements de fond et surtout aux biothérapies, comme l’infliximab-Rémicade, l’adalimumab-Humira, l’étanercept-Enbrel et le tocilizumab-Roactemra, en associant si possible du méthotrexate, sauf contre-indication ; à défaut du léflunomide ou de la sulfasalazine.RachitismePrévention et traitement reposent sur l’administration de vitamine D à dose suffisante et suffisamment longtemps, précédée par une supplémentation calcique.Spondylarthrite ankylosanteLa prise en charge vise trois objectifs : lutter contre l’inflammation et la douleur, prévenir l’enraidissement articulaire, surtout en attitudes vicieuses et améliorer le handicap dans les formes sévères. Les AINS constituent la base du traitement ; avec des antalgiques en appoint. Les infiltrations locales de corticoïdes peuvent se révéler utiles en cas d’arthrite ou d’enthésite résistant au traitement général. En cas de formes résistantes aux AINS, les seules alternatives validées sont les biothérapies ciblant le TNF alpha (infliximab-Rémicade, adalimumab-Humira, étanercept-Enbrel, golimumab-Simponi, certolizumab-pegol-Cimzia) et l’interleukine 17 (sécukinumab-Cosentix).

Source : lequotidiendupharmacien.fr