Le traitement

Publié le 23/06/2022

Les critères d’un traitement de fond équilibré sont les suivantes :- pas plus de 4 accès douloureux par jour ;- douleur de fond d’intensité faible ou absente ;- respect du sommeil ;- activités habituelles possibles ou peu limitées par la douleur ;- effets indésirables des traitements mineurs ou absents.Thérapeutiques pharmacologiquesTraitements antalgiques- Antinociceptifs :Les quatre points clés sont représentés par une adaptation individuelle des doses, l’administration selon un horaire fixe, une évaluation de l’efficacité et l’information du patient des objectifs du traitement, des effets indésirables possibles et des moyens de leur prévention. Tous les paliers de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) peuvent être mis à contribution. En monothérapie ou en association. Néanmoins, il est conseillé de ne pas associer des produits des II et III (compétition vis-à-vis des mêmes récepteurs) ni, d’une manière générale, deux produits ayant le même mécanisme d’action.Les antalgiques du palier I (paracétamol - Doliprane et Dafalgan, essentiellement. Et aussi les anti-inflammatoires non stéroïdiens – AINS - également coantalgiques) sont indiqués pour un EVA inférieur ou égale à 3. Ils peuvent être associés à un ou plusieurs coantalgiques (AINS, corticoïdes, antispasmodiques, anxiolytiques).Les médicaments du palier II (codéine +/- paracétamol : Codoliprane, Dafalgan codéine… ; tramadol +/- paracétamol : Topalgic, Contramal, Ixprim, Zaldiar… ; dihydrocodéine-Dicodin ; opium +/- paracétamol : Izalgi) sont indiqués pour un EVA situé entre 3 et 7 et peuvent là encore être utilisés conjointement à des coantalgiques.Les douleurs les plus intenses (EVA supérieur à 7) relèvent de produits du palier III : morphine (libération immédiate : Actiskénan, Sevredol, Oramorph ; à libération prolongée : Moscontin, Skénan), fentanyl (patch : Durogésic, Matrifen, transmuqueux : Actiq, Abstral, Effentora, Instanyl, Pecfent ; film orodispersible : BB), oxycodone (Oxycontin, Oxynorm), hydromorphone (Sophidone), méthadone-Zoryon. On peut les associer à des produits du palier I. De nombreuses voies peuvent être mises à profit pour l’administration des opioïdes : orale, intraveineuse, transdermique, sublinguale, nasale, sous-cutané, intrathécale – notamment par pompe implantable. La méthadone (gélules et sirop) bénéficie depuis deux ans d’une AMM dans le traitement de fond des douleurs cancéreuses modérées à sévères. L’instauration et la titration doivent s’effectuer à l’hôpital (risque de détresse respiratoire et de torsades de pointes).- Cas de la morphine per os :La morphine reste le produit de première intention, en privilégiant la voie orale. La dose de départ préconisée est de 10 mg par prise toutes les 4 heures de morphine à libération immédiate. Soit une dose quotidienne de 60 mg. Après 2 à 3 jours, si le patient est soulagé, il est recommandé de passer à une morphine LP ; la dose quotidienne devant alors être administrée toutes les 12 heures (Moscontin, Skénan).Si ce n’est pas le cas, le patient peut compléter avec une dose de 5 à 10 mg avec une morphine à libération immédiate toutes les heures, sans dépasser 4 prises successives en 4 heures avant d’en référer au médecin. Dans l’hypothèse où la douleur n’est pas soulagée avec la dose de départ, il est conseillé de passer à une morphine LP à la dose de 30 mg matin et soir. Même si la douleur est soulagée, la poursuite du traitement peut rendre nécessaire une augmentation ultérieure de la dose de morphine grâce à la morphine à libération immédiate qui permet une majoration plus fine par paliers d’environ 50 %. Au cas où le patient doit prendre régulièrement plus de 3 à 4 interdoses par jour, ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 2 à 3 jours. La posologie maximale est déterminée par l’efficacité antalgique et les effets indésirables.Quoi faire si la douleur demeure non soulagée ? Vérifier l’observance du traitement, identifier l’existence d’une composante neuropathique et la traiter, revoir les traitements coantalgiques, évaluer la composante anxio-dépressive, effectuer une rotation d’opioïdes et changer la voie d’administration de l’opioïde.Prise en charge des accès douloureux paroxystiques (ADP) : Les formes rapides de fentanyl agissent rapidement et durant 1 à 2 heures. Sept spécialités de fentanyl sont indiquées dans leur traitement : Abstral et Recivit (comprimé à placer sous la langue), Actiq (comprimé à placer contre la face interne d’une joue, puis déplacé à l’aide d’un applicateur), Effentora (comprimé à placer entre la fosse canine et la gencive ou sous la langue), Breakyl (film orodispersible à appliquer sur la face interne d’une joue), Instanyl et Pecfent (solution à pulvériser dans une narine). Il est recommandé de commencer par la plus faible dose disponible de fentanyl transmuqueux. Attendre 15 minutes après la dissolution du comprimé ou 10 minutes après la pulvérisation nasale. Si la douleur n’a pas été suffisamment soulagée, on peut réadministrer la même dose, une seule fois (dans l’autre narine pour ce qui est des solutions nasales). Puis administrer la même dose pour l’accès suivant ou envisager la dose immédiatement supérieure.Important : Il n’y a pas d’équivalence d’activité entre deux formes différentes de la même dose de fentanyl. En cas de changement de forme, il convient donc de reprendre la titration au début. Il convient d’attendre au moins 4 heures avant de traiter un nouvel ADP. La survenue de plus de 4 ADP par jour pendant plusieurs jours consécutifs doit conduire à une réadaptation du traitement de fond après une réévaluation globale des mécanismes et des causes de la douleur.- Antineuropathiques :Leur contrôle nécessite aussi une titration. Il s'agit des tricycliques : clomipramine, imipramine, amitriptyline ; anti-épileptiques : gabapentine-Neurontin, prégabaline-Lyrica. Une monothérapie est indiquée en première intention. En cas d’échec, une association de deux classes est envisageable. Et en troisième, la morphine ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, comme la venlafaxine-Effexor.Traitements coantalgiquesIl s’agit essentiellement des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène-Advil, kétoprofène-Biprofénid) des corticoïdes (500 mg à 1 g/j), des biphosphonates (voie orale : Clastoban, Lytos ; voie parentérale : Arédia, Zométa), des antispasmodiques (trimébutine-Débridat, phloroglucinol-Spasfon), des antispastiques (baclofène-Liorésal) et des anxiolytiques (bromazépam-Lexomil, alprazolam-Xanax, hydroxyzine-Atarax).Thérapeutiques non pharmacologiquesElles sont extrêmement diverses. Citons la radiothérapie, les techniques anesthésiques (blocs nerveux), radiologiques (radiofréquence, alcoolisation, phénolisation, chimioembolisation), ou chirurgicales (cimentoplastie – pour les tassements vertébraux, thermocoagulation, stimulations neurologiques centrales), la psychothérapie, la relaxation, l’hypnose, la méditation de pleine conscience), l’électrostimulation transcutanée, la mésothérapie, l’acupuncture.

Source : lequotidiendupharmacien.fr