Le traitement

Publié le 16/06/2020

L’objectif du traitement de l’ostéoporose est de prévenir la survenue ou la récidive de fractures.L’ordre de grandeur global de son efficacité est une réduction d’environ 50 % du risque de nouvelles fractures.Mais, en fait, cela dépend du site concerné, avec, par exemple, une baisse d’environ 40 % pour les fractures de hanche et de 70 % pour les fractures vertébrales.La durée du traitement dépend de l’âge, de l’évolution de la DMO sous traitement, de la tolérance de ce dernier et de la survenue éventuelle de fracture sous traitement.Les médicaments :La vitamine D facilite l’absorption intestinale du calcium, diminue la sécrétion de parathormone et freine le remodelage osseux. Elle est utilisée le plus souvent avec une supplémentation en  calcium (1 g à 1,2 g/j chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans), de préférence sous forme alimentaire**.La vitamine D s’administre à la dose de 400 à 800 UI/j chez les adultes et au moins 800 UI/j chez les sujets âgés ; l’objectif étant d’atteindre une concentration sérique de vitamine D d’au moins 30 ng/mL (75 nmol/L).Les bisphosphonates (alendronate-Fosamax et Steovess, risédronate-Actonel, zolédronate-Aclasta) inhibent l’activité des ostéoclastes et donc la résorption osseuse : prises journalières, hebdomadaires, 2 jours consécutifs par mois ou 1 perfusion par an, selon le produit. Rappelons, pour les formes orales, l’existence d’associations alendronate + colécalciférol-Adrovance et Fosavance, et risédronate + colécalciférol + carbonate de calcium-Actonelcombi).La très haute affinité de ces produits pour la matrice osseuse leur confère un effet pharmacologique prolongé après leur arrêt, variable néanmoins selon la molécule.Contrairement aux idées reçues, la tolérance des bisphosphonats est très bonne et le risque d’ostéonécrose de la mâchoire très faible (il en est de même pour le dénosumab) lorsque les posologies sont conformes aux recommandations.Les modulateurs des récepteurs aux estrogènes (SERMs : raloxifène - Evista) et les estrogènes utilisés dans le traitement hormonal de la ménopause (THM) inhibent la résorption (surtout de l’os trabéculaire, spongieux), probablement en freinant la synthèse de l’interleukine 6 qui active celle-ci.Le tériparatide-Forsteo, qui correspond au fragment actif 1-34 de l’hormone parathyroïdienne physiologique, augmente le recrutement des ostéoblastes et représente le premier agent ostéoformateur. Réservé aux ostéoporoses sévères (remboursé aux patientes ayant au moins deux fractures vertébrales), il s’administre par voie sous-cutanée, pendant une durée limitée à 24 mois (non renouvelable).Le dénosumab-Prolia, est un anticorps monoclonal dirigé contre le RANK ligand (sécrété par les ostéoclastes, principal responsable de la résorption osseuse) qui s’administre à raison d’une injection sous-cutanée de 60 mg tous les 6 mois. Les essais cliniques ont montré que ce produit, comparativement au placebo, diminue l’incidence des fractures vertébrales de 68 %, celles de hanche de 40 % (62 % chez les plus de 75 ans). En outre, il augmente la densité minérale osseuse, mais sans effet rémanent.Important : l’existence d’un possible effet rebond du risque de fractures vertébrales multiples après l’arrêt du dénosumab (retour relativement rapide à sa valeur antérieure de la densité osseuse à la suite de son arrêt), conduit à recommander de faire suivre ce dernier d’un traitement antirésorbeur (autrement dit un bisphosphonate) de courte durée. Il est important d’expliquer aux patientes que l’objectif n’est pas alors un effet antifracturaire mais de maintenir les bénéfices obtenus avec le dénosumab.Les moyens non pharmacologiques :Les mesures hygiéno-diététiques ne doivent pas être négligées : augmentation de la consommation de produits laitiers, arrêt du tabagisme, baisse de la consommation d’alcool, prévention des chutes (activité physique, programmes spécifiques  visant à améliorer l’équilibre) réduction des médicaments responsables de troubles de la vigilance ou d’hypotension orthostatique, diminution des dangers environnementaux, amélioration de la vision, prise en charge des douleurs des membres inférieurs et maintien d’un niveau adéquat d’exposition solaire.


Source : lequotidiendupharmacien.fr