Lentement, mais sûrement, le combat contre le paludisme progresse

EN FRANCE métropolitaine, le paludisme est une maladie d’importation dont le nombre de cas estimés diminue régulièrement depuis 10 ans. Celui-ci s’élève actuellement à environ 3 500 par an, et une dizaine de décès. Il faut néanmoins remarquer que la proportion de cas graves a augmenté sur la même période, plus de 70 % affectant les migrants.

Le passage de Madagascar parmi les pays du groupe 3 fait que, dès lors, la totalité de l’Afrique subsaharienne est maintenant classée en zone de multirésistance à la chloroquine.

Autre information importante : le réchauffement climatique entraîne un risque de réapparition du paludisme dans des régions où il en avait été éradiqué, comme par exemple en Grèce.

Les recommandations actuelles.

Point fondamental, le choix d’une chimioprophylaxie antipaludique doit tenir compte de nombreux critères, dont les plus importants sont représentés par les zones visitées, la saison, l’intensité de la transmission (lié notamment au moment de l’année), de l’âge et du poids du voyageur, de ses antécédents pathologiques, de possibles interactions avec d’autres médicaments, d’une éventuelle intolérance à un antipaludique, des conditions et/ou de la durée du séjour, d’un état de grossesse en cours ou envisagé… et même des capacités financières du voyageur (la plupart des antipaludiques ne sont pas pris en charge).

Une chimioprophylaxie zone dépendante.

La chimioprophylaxie est définie selon trois zones (groupes) distinctes : groupe 1 nécessite le traitement à la chloroquine (Nivaquine), le groupe 2 correspond à l’association chloroquine + proguanil (Nivaquine et Paludrine ou Savarine), atovaquone + proguanil (Malarone), tandis que le groupe 3 requiert méfloquine (Lariam), atovaquone + proguanil (Malarone), doxycycline (Doxypalu, Granudoxy Gé, Doxy…).

Les schémas prophylactiques actualisés (Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire 22-23, 4 juin 2013) en fonction des produits chez l’adulte sont les suivants :

- Chloroquine : 100 mg/j, tous les jours (en dessous d’un poids de 50 kg : 1,5 mg/kg/j), en commençant le jour de l’arrivée dans la zone à risque et en poursuivant les prises 4 semaines après avoir quitté cette dernière. Ce produit peut être administré aux femmes enceintes.

- Chloroquine-proguanil : 100 mg/j de chloroquine + 200 mg/j de proguanil en une seule prise quotidienne au cours d’un repas ; selon le même schéma que pour la chloroquine seule.

- Atovaquone-proguanil : au-dessus de 40 kg, 1 cp/j (atovaquone 250 mg, proguanil 100 mg), au cours d’un repas (ou avec une boisson lactée), ce qui favorise l’absorption de l’atovaquone ; en commençant le jour d’arrivée et en poursuivant une semaine après le retour. Sans dépasser 3 mois au total.

- Méfloquine : à partir d’un poids de 45 kg, 250 mg une fois par semaine ; commencer 10 à 21 jours avant le départ et durant les 3 semaines après le retour.

- Doxycycline : pour les sujets de plus de 40 kg, 100 mg/j en commençant le jour de l’arrivée et en continuant les prises 4 semaines après le départ de la zone impaludée.

Traitement : sous la pression des résistances.

De nouveaux traitements curatifs antipaludiques ont été développés afin de répondre à l’apparition et à la diffusion de souches multirésistantes. Ceux actuellement recommandés par l’OMS sont des combinaisons à base d’artémisinine ou de ses dérivés semi-synthétiques (artéméther, artésunate, dihydroartémisinine) et l’administration d’au moins deux antipaludiques de modes d’action différents, dont un dérivé de l’artémisinine.

En France, en première ligne dans l’accès palustre simple, sont recommandées les associations artéméther-luméfantrine (Riamet (1)), à dispensation hospitalière et atovaquone-proguanil (Malarone (2)). Depuis peu est également disponible une association dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartésim (3)).

Les formes graves bénéficient de l’artésunate (Malacef) par voie parentérale.