Chez le médecin

Chaque fumeur a son histoire, parfois difficile, et une grande écoute initiale, basée sur l’empathie, est nécessaire afin de créer l’alliance thérapeutique.Mieux vaut sans doute ne pas adresser le patient pour « arrêter de fumer », mais plutôt « pour s’informer » et pour qu‘il comprenne ce qui le lie au tabac, car face à une personne encore ambivalente et donc non encore mûre pour l’arrêt, la peur d’encourir des reproches, et encore pire de subir des contraintes, risquerait d’être contre-productive. Tout au contraire, il faut expliquer au patient que le tabacologue est très souple sur la manière d’atteindre l’objectif qui demeure certes le sevrage complet, mais qu’il est tout à fait loisible de passer par des périodes de réduction, si le patient le souhaite, le fondement de base étant de faire le lien qui unit le patient au tabac, un lien qui peut être compliqué.L’objectif à atteindre est déterminé en partenariat avec le patient, dans l’esprit de l’entretien motivationnel. Il est important d’insister sur l’autonomie et le libre-arbitre du patient.Une étape clé de la prise en charge est de faire prendre conscience au patient qu’il doit pouvoir arrêter sans craindre l’échec et qu’il est bien préférable qu’il ait en tête la nécessité d’une évolution, d’un réapprentissage progressif d’une vie sans tabac, qui doit se faire en douceur, sur un mode adapté à chacun, sans la douleur du manque, ce qui implique notamment de bien manier les substituts nicotiniques.Avant d’en arriver là, il faut savoir identifier et faire grandir le meilleur argument de la volonté de rupture avec le tabac qui soit et qui est représenté par l’aspiration à retrouver sa liberté.Il convient aussi de faire exprimer par des questions ouvertes les peurs du patient liées à l’idée de sevrage : « Quelles sont vos craintes ? Comment voyez-vous la vie sans tabac ? Quelles situations redoutez-vous le plus ? »Le médecin interroge aussi le patient sur le positif du changement : « Quels avantages aurez-vous en arrêtant de fumer ? », et dans le cas d’arrêts antérieurs lui faire se souvenir des bénéfices alors acquis.Cette approche nécessite, bien entendu, une écoute active, en prenant tout son temps, et un suivi régulier. Un premier rendez-vous peut durer environ 1 heure. Il sera suivi de consultations de suivi de 30 minutes, d’abord toutes les semaines, tous les mois, puis tous les deux mois, avec un suivi pouvant s’étaler sur 6 mois, 1 an, voire plus.Ne pas négliger le poids des co-addictionsLes deux principales co-addictions à considérer sont représentées par les couples tabac – alcool et tabac – cannabis (900 000 fumeurs quotidiens ou pluri-quotidiens de cannabis).Il est important de savoir que boire de l’alcool donne envie de fumer et que le fait d’arrêter de fumer favorise le maintien de l’abstinence vis-à-vis de l’alcool. Dans ce contexte, le médecin essaye d’amener, sans risquer le blocage, le patient à réfléchir sur sa consommation d’alcool.Un autre point préoccupant est représenté par l’importante augmentation, notamment chez les jeunes, de la consommation de cannabis. Or le cannabis entraîne en sus de ses effets psychotropes les mêmes problèmes que le tabac, du point de vue des effets toxiques en rapport avec la combustion liés à la génération de goudrons et autres substances cancérogènes ainsi que de monoxyde de carbone.Or une personne doublement dépendante au cannabis et au tabac qui arrête le premier augmente souvent considérablement sa consommation du second, par compensation, ce qui implique de leur prescrire d’emblée de fortes doses de substituts nicotiniques.Une mesure du degré de dépendance physique à la nicotine doit être réalisée (test de Fagerström) avant la tentative de sevrage, afin d’adapter la stratégie à l’intensité de celle-ci, de préférence complétée par une mesure du souffle (spiromètre électronique) pour détecter une éventuelle BPCO. La recherche d’autres éventuelles comorbidités est également un temps essentiel.La prise en charge s’appuie en priorité sur tous les types de substituts nicotinique disponibles (timbres, chewing-gums, comprimés à sucer, spray buccal), utilisés en association et à la bonne dose, afin de contrôler la sensation de manque. Il s’y ajoute les thérapies comportementales et cognitives, les consultations de diététique et la sophrologie (ou autres techniques de relaxation). Le suivi, éventuellement par téléphone, revêtant une grande importance.Bien qu’il y ait encore des doutes en ce qui concerne la cigarette électronique sur les conséquences possibles de l’inhalation au long cours de glycérol ou de propylène-glycol, celle-ci ne génère ni monoxyde de carbone ni de particules toxiques, et, pour autant qu’elle renferme de la nicotine, elle peut aider une partie des fumeurs à calmer leurs sensations de manque.Enfin, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), le bénéfice de l’activité physique, de l’acupuncture ou de l’hypnothérapie n’a pas été prouvé mais ces approches ne présentant pas de risques ne sont pas contre-indiquées.