Rappel physiopathologique

Publié le 15/09/2020

L’urine est normalement stérile (mais constitue néanmoins un excellent milieu de culture !). Heureusement, le système urinaire dispose de plusieurs moyens de défense : le flot urinaire expulse les bactéries et entrave leur ascension vers la vessie et les reins, l’acidité de l’urine (pH inférieur à 5) inhibe la croissance des bactéries, la forme des uretères et de la vessie préviennent la remontée de l’urine vers les reins, la paroi de la vessie contient des cellules immunitaires et synthétise des substances antibactériennes ; chez l’homme, les sécrétions prostatiques ralentissent la multiplication des bactéries et, enfin, le système immunitaire lutte contre les infections.Il faut souligner que la présence de bactéries n’est pas obligatoirement synonyme d’infection. Dans ce cas, le patient est asymptomatique. Ce phénomène est désigné par le terme de « colonisation » (le terme « bactériurie asymptomatique » a été récemment abandonné).Une infection urinaire (que l’on peut donc définir comme une bactériurie pathologique) est une infection pouvant toucher une ou plusieurs parties du système urinaire, à savoir la vessie, l’urètre, les uretères, la prostate et les reins.Dans plus de 80 % des cas, le germe en cause est une bactérie intestinale, de type Escherichia coli. Les autres bactéries fréquemment retrouvées sont Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus et Klebsiella. Il convient aussi de penser à certaines infections sexuellement transmissibles, comme celles à gonocoques et à Chlamydiae, qui peuvent se manifester par une urétrite.Il est rare qu’une infection urinaire soit causée par des bactéries s’étant propagées au système urinaire à partir d’un foyer infectieux situé dans une autre zone de l’organisme, sauf en ce qui concerne l’infection de la prostate.La fréquence des infections urinaires dépend de l’âge et du sexe, les femmes étant beaucoup plus touchées que les hommes, en raison d’un urètre court et de la proximité entre l’anus et le méat urinaire, deux caractéristiques qui facilitent la contamination de la vessie par des bactéries.Cystite aiguë simpleC’est la forme la plus fréquente d’infection urinaire.Il s’agit d’une infection de la vessie due, chez la femme le plus souvent, au passage de bactéries de la région vulvaire à la vessie en remontant l’urètre. Elle s’accompagne presque toujours d’une urétrite.La qualification de « simple » s’applique aux cystites aiguës survenant chez une femme adulte, par ailleurs en bonne santé, non ménopausée et non enceinte. Dans tous les autres cas on parle de « cystite compliquée », ou « à risque de complications », en particulier lorsque d’autres organes sont impliqués, quand il existe des anomalies anatomiques ou certaines comorbidités, en cas de cystite chez la femme ménopausée, chez une femme enceinte ou chez un homme.Les signes sont typiquement représentés par des brûlures mictionnelles, une gêne ou des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie (besoins d’uriner anormalement fréquents), des impériosités, avec ou sans incontinence et des urines troubles, avec ou sans hématurie.À noter l’absence de fièvre et de douleur lombaire.Important : en l’absence de traitement, l’infection peut remonter dans l’uretère et atteindre le rein (pyélonéphrite).Important : chez le sujet âgé, la symptomatologie peut être « pauvre ». Il faut penser à une possible cystite devant une incontinence urinaire inexpliquée, des troubles de l’appétit et/ou une augmentation de la dépendance. Une rétention d’urine doit être systématiquement recherchée.Cystite aiguë récidivanteUne cystite est qualifiée de récidivante à partir de 4 épisodes par an.Un bilan approfondi est souvent nécessaire : bilan urologique, bilan gynécologique, analyse du terrain (immuno-dépression, antécédents)L’urétriteUne urétrite peut exister sans cystite. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible relativement fréquente chez l’homme.Les signes varient en fonction de l’agent responsable. L’urétrite à gonocoques se caractérise généralement par une symptomatologie aiguë avec des brûlures mictionnelles, des douleurs urétrales, une pollakiurie, une dysurie, des impétuosités et un écoulement urétral purulent. Une fièvre est possible.Chez la femme, l’urétrite est très souvent associée à une cervicite (infection du col).Dans le cas de l’urétrite à Chlamydia la symptomatologie est volontiers subaiguë, avec des signes urinaires souvent discrets et un faible écoulement urétral.D’autres germes peuvent être en cause : Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, virus Herpès…L’infection urinaire masculine (anciennement : prostatite aiguë)Les infections urinaires masculines (dont la fréquence augmente avec l’âge) sont des entités cliniques hétérogènes, qui n’impliquent pas systématiquement la prostate.La plus fréquente anomalie anatomique qui leurs soient liées est l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).La contamination de la prostate (si c’est le cas) est soit rétrograde (via l’urètre et la vessie), soit par voie hématogène. Il s’agit d’une urgence médicale à savoir dépister sans retard.Le tableau clinique typique est représenté par une infection urinaire fébrile (fièvre de l’ordre de 39 – 40 °C), associée à des douleurs abdominales. Il s’agira parfois d’une rétention aiguë des urines provoquée par la prostatite. Ou encore d’une dysurie et d’une pollakiurie, sans fièvre ; parfois sans brûlures mictionnelles, rendant difficile la distinction avec une HBP.La prostatite chronique (qui compliquerait 2 à 8 % des formes aiguës, selon les études) est une inflammation chronique de cet organe, parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë, mais pouvant aussi s'installer progressivement sans cause retrouvée. Elle accompagne éventuellement un rétrécissement de l'urètre ou une infection chronique de ce dernier, souvent causée par des germes à transmission sexuelle (chlamydiae, mycoplasmes génitaux).La pyélonéphrite aiguëCelle-ci correspond à une infection des reins (un seul ou les deux) ; c’est une pathologie toujours potentiellement grave.Cette pathologie survient surtout chez la femme, principalement la femme enceinte. Elle est également fréquente chez les enfants présentant une malformation des uretères à l’origine d’un reflux de l’urine de la vessie vers les reins.Les signes associent un début brutal, une fièvre élevée (supérieure à 38,5 °C), accompagnée de frissons, de douleurs lombaires, souvent unilatérales, avec des irradiations évoquant une colite néphrétique. Des signes inconstants de cystite peuvent parfois précéder la fièvre.Chez certains patients, notamment les diabétiques, les éthyliques, les patients dénutris et les transplantés rénaux, on peut voir des formes non douloureuses, mais néanmoins d’évolution très sévère.Chez le sujet âgé, le tableau est souvent atypique : absence de fièvre, douleurs abdominales plutôt que lombaires, altération de l’état général, confusion.

Source : lequotidiendupharmacien.fr