Quelques cas particuliers

Grossesse et allaitementLes recommandations internationales autorisent l’emploi d’héparine de bas poids moléculaire. Par précaution, il est conseillé d’éviter l’énoxaparine à dose préventive pendant le 1er trimestre et à dose curative durant toute la grossesse. Le fondaparinux ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte, sauf nécessité absolue.La prescription d’antivitamine K (faible risque malformatif) doit être réservée aux cas dans lesquels les héparines ne peuvent pas être utilisées, surtout durant le 1er trimestre et les 15 jours qui précédent l’accouchement. Elles sont déconseillées en cas d’allaitement sauf la warfarine (Coumadine).Les anticoagulants oraux  directs sont déconseillés au cours de la grossesse et de l’allaitement.Le clopidogrel est contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allaitement.L’aspirine peut être utilisée (en évitant si possible le début de grossesse), notamment dans la prévention des thromboses de la circulation utéro-placentaire.Insuffisance rénale L’insuffisance rénale sévère est une contre-indication absolue pour les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux pour leurs indications curatives ; contre-indication relative au regard des indications préventives pour les héparines de bas poids moléculaires et les antivitamine K. L’anticoagulant de choix demeure l’héparine non fractionnée.Une adaptation posologique des anticoagulants d’action directe est nécessaire en cas d’insuffisance rénale.Personnes âgéesLe suivi doit être renforcé chez le sujet âgé (à partir de 75-80 ans), et, d’autant plus, qu’il est polymédicamenté.Quel que soit l’âge, une réduction de posologie des anticoagulants d’action directe doit être envisagée chez les personnes de faible poids (moins de 50 kg).