Mécanismes d’action

Parmi les nouveaux produits anti-hémophiliques, citons un anticorps monoclonal bispécifique - Hemlibra - (se lie à la fois au facteur IXa et au facteur X) mimant l’activité du facteur VIII (hémophilie A). Disponible en ville, ce produit s’administre par voie sous-cutanée. Les héparines et les héparinoïdes sont des inhibiteurs indirects de la thrombine et du facteur Xa multipliant par 1 000 environ l’antithrombine. Leur action anticoagulante est immédiate et elles ne franchissent pas la barrière placentaire. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des héparines non fractionnées, ont une activité anti-Xa très supérieure à l’activité anti-IIa et un effet anticoagulant beaucoup plus prévisible et plus prolongé.Enfin, alors que l’héparine non fractionnée est en grande partie éliminée par fixation sur les protéines plasmatiques, les cellules endothéliales et les macrophages, les HBPM et le fondaparinux le sont essentiellement par le rein.Les antiagrégants plaquettaires présentent des mécanismes d’action divers : inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire par l’aspirine (diminution de la synthèse du thromboxane A2), blocage des récepteurs (P2Y12) à l'adénosine diphosphate-ADP (un facteur proagrégant plaquettaire), par le clopidogrel s'opposant à la fixation du fibrinogène sur ses récepteurs (le prasugrel présente sur le clopidogrel l’avantage d’un métabolisme hépatique plus rapide, d’une activité antiagrégante s’installant plus rapidement, de moins de résistances et d’une plus faible variabilité inter-patients en termes de réponse au traitement). Quant au ticagrélor, il n'interagit pas avec le site de fixation de l'ADP lui-même mais via le récepteur plaquettaire de l'ADP-P2Y12 empêche la transduction du signal.Les antivitamine K inhibent le cycle de régénération de la vitamine K au niveau hépatique et dépriment ainsi la synthèse de plusieurs facteurs procoagulants.Les inhibiteurs directs de la thrombine (facteur IIa) sont représentés par des produits peptidiques exigeant donc une administration parentérale et par des « petites molécules » actives par voie orale.Il en est de même des inhibiteurs du facteur Xa, qui existent sous forme injectable et depuis une dizaine d’années sous forme orale.Les anti-Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) et les anti-IIa (dabigatran) sont regroupés sous la dénomination d’anticoagulants oraux directs ou AOD (il s’agit d’inhibiteurs réversibles). Le dabigatran possède une élimination rénale largement prépondérante de l’ordre de 80-85 %, tandis que l’élimination rénale des « -xabans » n’est que de 25 à 30 %. Leur action anticoagulante (et donc aussi le risque hémorragique qui y est lié) est dose-dépendante.