La stratégie du traitement

Publié le 07/07/2020

Choix d’un anti-épileptique. Le traitement prophylactique de première intention de l’épilepsie généralisée demeure le valproate de sodium (Dépakine, DépakineChrono, Micropakine), actif sur les absences, les myoclonies, les crises généralisées tonicocloniques. Il a un spectre d’action large et un ratio bénéfice-risque favorable, avec peu d’effets indésirables et une absence d’impact significatif sur la cognition. Il ne donne pas lieu à induction enzymatique. La lamotrigine constitue une alternative.Le traitement de première ligne de l’épilepsie partielle est constitué par la carbamazépine et ses analogues. La gabapentine, la lamotrigine ou le valproate (Dépakine) constituent des alternatives.Initiation du traitement. Le traitement d’un syndrome épileptique impose un diagnostic de certitude. La prescription d’un antiépileptique ne doit pas être systématique face à une première crise : il s’agit alors souvent d’un épisode isolé résultant d’un contexte épileptogène transitoire. Si la première crise traduit l’existence de lésions neuronales potentiellement épileptogènes, il y a lieu de traiter sans attendre.Le traitement est initié par une monothérapie, choisie selon le profil d’activité de la molécule et selon sa tolérance. Ce choix doit faciliter l’observance et faire consensus entre le neurologue et le patient. Le traitement est instauré à posologie progressive, par paliers variant d’une à trois semaines en général.Face à un échec. Si, dans la majorité des cas, une monothérapie antiépileptique s’avère efficace et bien tolérée, il arrive toutefois qu’elle ne soit pas suffisante ou mal adaptée. Toute adaptation du traitement respectera deux impératifs : un contrôle complet ou du moins aussi complet que possible des crises et l’absence d’iatrogénie susceptible d’altérer la qualité de vie.L’échec d’une monothérapie de première ligne peut résulter d’une inadaptation posologique : erreur dans la prescription, observance insuffisante. Si besoin, augmenter la posologie jusqu’à ce que le patient ressente les premiers effets indésirables dose-dépendants. Si le traitement reste encore insuffisamment efficace, le neurologue modifie la monothérapie ou prescrit une bithérapie.Le changement de monothérapie impose une reconnaissance préalable des épilepsies généralisées idiopathiques avec absences, susceptibles d’être aggravées par l’administration de molécules telles la CBZ, l’oxcarbazépine, la gabapentine, le vigabatrin ou la tiagabine. Parmi les quelque 30 % à 40 % de patients non répondeurs au premier traitement, la probabilité de réponse favorable à un autre traitement diminue avec le nombre d’échecs successifs : le taux de réponse après trois échecs tombe à 5 %.Le passage à une bithérapie est retenu après deux ou trois monothérapies demeurées sans efficacité suffisante, en intégrant les éventuelles interactions médicamenteuses. Une association majore l’iatrogénie neuropsychique et altère parfois de façon importante la vigilance. Une prescription adaptée permet d’obtenir une rémission totale chez environ 75 % des patients.La persistance des crises après au moins deux années de traitement correctement prescrit (monothérapie séquentielle d’au moins deux anti-épileptiques majeurs, puis d’au moins une association de deux anti-épileptiques sur une durée suffisante pour en apprécier l’efficacité) et correctement observé signe une pharmacorésistance de la maladie (20 % à 25 % des patients). Le recours à une trithérapie a peu de chance de se révéler actif en regard d’une résistance à une bithérapie. Face à l’échec, il faut réévaluer la prescription en unité spécialisée : il est possible de retrouver à la base du traitement une erreur de diagnostic. Dans cette situation, il faut réviser la stratégie de traitement, ou proposer, si l’indication est valide, l’exérèse des foyers épileptogènes ou une stimulation vagale.Surveillance du traitement. Si le critère d’efficacité du traitement reste avant tout le contrôle des crises, quelques modalités de surveillance, parmi d’autres, intéressent le pharmacien :- Dosages sériques. Le dosage sanguin des antiépileptiques est disponible en routine pour le valproate, la CBZ et le phénobarbital. Il permet d’évaluer les taux après l’instauration du traitement et de vérifier l’observance. Lorsque la maladie est équilibrée sans effets secondaires significatifs, il n’y a pas d’intérêt à contrôler ces taux ; lorsque des effets indésirables dose-dépendants, notamment cognitifs, sont rapportés par le patient, le suivi plasmatique met en évidence un surdosage éventuel. Ce suivi prend sens au cours de la grossesse, chez le patient insuffisant rénal ou hépatique ou en cas de polythérapie anticonvulsivante.- Surveillance. Il est recommandé de pratiquer de façon périodique un INR et un bilan hépatique pendant les six premiers mois de traitement par valproate, avec, en cas de doute, dosage des transaminases, du fibrinogène ou de la bilirubine et, s’agissant de la CBZ, un hémogramme et un bilan hépatique avant instauration du traitement, puis une fois par semaine pendant le premier mois, puis périodiquement. Une suspicion d’alcoolodépendance justifie un bilan adapté (transferrine désialylée, gamma-GT, volume globulaire moyen). Un examen du champ visuel est réalisé tous les six mois lors d’un traitement par vigabatrin.Arrêt du traitement. Quelque 70 % des patients bénéficiaires d’un traitement antiépileptique bénéficient d’une rémission prolongée (i.e. au-delà de 5 ans). Chez ces sujets, la question de l’arrêt du traitement reste délicate : les facteurs psychologiques et sociologiques sont pris en compte comme les arguments neurologiques La décision repose sur le risque de récidive et sur celui des bénéfices liés à l’arrêt. La durée de la rémission constatée, préalable à l’éventualité d’un sevrage, est habituellement considérée comme devant être de deux ans au moins.Les bénéfices d’un sevrage sont importants, chez l’enfant (lorsque le cerveau est encore en développement), mais aussi, à tout âge. Toutefois, un sevrage trop rapide expose à une récidive plus précoce. La posologie est réduite de 25 % au plus tous les trois mois. Un suivi par EEG se justifie dans la mesure où l’apparition d’anomalies en cours de sevrage ou l’existence d’anomalies pré-existantes au sevrage constituent un facteur de récidive. Le rythme de ce suivi n’est pas codifié.

Source : lequotidiendupharmacien.fr