La prise en charge d’une dyslipidémie en pratique

Publié le 27/04/2023

Les conseils hygiénodiététiquesLe régime est la base de la prise en charge d’une dyslipidémie et concerne tous les patients. Le but est d’adopter une alimentation équilibrée de type méditerranéen. Pour cela, il faut réduire l’apport d’acides gras saturés d’origine animale (viande, fromage, beurre…), limiter les aliments et les boissons riches en glucides simples et réduire la consommation d’alcool. Au contraire, la consommation de viandes maigres et de poissons (2 à 3 fois par semaine dont 1 fois du poisson gras) doit être privilégiée, tout comme celle de fruits et légumes et d’acides gras insaturés d’origine végétale qui sont source d’oméga-9, 6 et 3 (huiles d’olive, de colza, de noix…).Au-delà de l’alimentation, le mode de vie doit être revu également. Ainsi, les patients doivent être encouragés à arrêter le tabac et à pratiquer une activité physique régulière afin de limiter les risques cardiovasculaires.Les traitements médicamenteuxChez les patients à risque faible ou modéré, un traitement médicamenteux ne sera mis en place que si la modification du mode de vie n’a pas suffi à atteindre l’objectif de taux de LDL-cholestérol. Par contre, chez ceux présentant un risque élevé ou très élevé, il sera initié d’office en association aux mesures hygiénodiététiques.Les statines en première intention (Tahor, Vasten, Crestor, …)Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, une enzyme intervenant dans un stade précoce de la synthèse du cholestérol. Elles augmentent l’épuration du LDL-cholestérol, diminuent la concentration plasmatique des TG et augmentent celle du HDL-cholestérol. La prise se fera de préférence le soir. Un suivi clinique est nécessaire pour dépister l’apparition de potentiels effets indésirables hépatiques ou musculaires (myalgies, myosite voire rhabdomyolyse avec élévation des créatine phosphokinases ou CPK), ainsi qu’un suivi biologique (surveillance des transaminases dans les 3 mois suivant l’instauration du traitement puis 1 fois par an). La consommation de pamplemousse (fruit et jus) doit être évitée car ce dernier augmente la biodisponibilité des médicaments métabolisés par le cytochrome CYP3A4 (simvastatine et atorvastatine notamment), ce qui majore le risque de survenue d’effets indésirables.Les fibrates (Béfizal, Lipanor, …)Les fibrates sont utilisés dans le traitement de l’hypertriglycéridémie sévère, associée ou non à un faible taux d’HDL-cholestérol, et de l’hyperlipidémie mixte lorsqu’une statine est contre-indiquée ou non tolérée (ou éventuellement en association mais cela majore le risque d’effets indésirables musculaires). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs et une rhabdomyolyse.L’ézétimibe (Ezetrol)L’ézétimibe inhibe de façon sélective l’absorption intestinale du cholestérol. Il est recommandé en seconde intention dans l’hypercholestérolémie en cas d’échec du traitement par une statine seule ou en cas d’intolérance. Ses principaux effets indésirables sont des troubles gastro-intestinaux, une élévation des transaminases et une atteinte musculaire qui peut être sévère avec élévation des CPK.La colestyramine (Questran)Il s’agit d’une résine chélatrice d’acides biliaires. Elle est utilisée en deuxième intention dans le traitement de l’hypercholestérolémie et peut être associée avec les fibrates ou les statines. Elle peut entraîner des troubles digestifs ainsi qu’une carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K).Les anticorps monoclonauxL’évolocumab (Repatha) et l’alirocumab (Praluent) sont deux anticorps monoclonaux empêchant la liaison de la Proprotéine Convertase Subtilisine/Kexine type 9 (PCSK9) humaine aux récepteurs LDL évitant ainsi leur dégradation. L'augmentation des récepteurs LDL hépatiques se traduit par une réduction associée du LDL-cholestérol sérique. Ils nécessitent une prescription initiale annuelle réservée à certains spécialistes et leur prise en charge par l’Assurance maladie est soumise à une demande d’accord préalable. Ils représentent un traitement spécifique utilisé dans certains cas d’hypercholestérolémie familiale quand le traitement par statines est insuffisant ou non toléré ou chez certains patients à très haut risque cardiovasculaire insuffisamment contrôlés malgré un traitement hypolipémiant optimisé. Ils s’administrent par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines ou 1 fois par mois à dose plus élevée. Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions locales au point d’injection, des symptômes des voies aériennes supérieures, des douleurs musculaires et une hypersensibilité.

Source : lequotidiendupharmacien.fr