Les points clés
- Une méningite bactérienne est une infection des méninges généralement induite par un méningocoque, un pneumocoque, une Listeria ou un Hæmophilus.
- Les signes évocateurs, d’étiologie neurologique, associent généralement fièvre, sensation de malaise, céphalées, vomissements, raideur de la nuque.
- Une méningite bactérienne constitue une urgence thérapeutique : elle expose à un risque de séquelles neurologiques, voire de décès.
- Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen bactériologique, cytologique et biochimique du LCR.
- Le traitement d’une méningite bactérienne repose avant tout sur l’administration d’une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone) ou d’amoxicilline.
- La prophylaxie vaccinale est très efficace vis-à-vis des germes majoritairement impliqués dans les méningites bactériennes (méningocoque, pneumocoque, Hæmophilus).
- Vaccination et antibiothérapie sont indiquées chez les sujets-contacts dans le respect d’une instruction du 27 juillet 2018.
Les mots du patient
- « Une sinusite peut-elle donner une méningite ? »
- « Quel est le calendrier de vaccination contre la méningite ? »
- « La vaccination contre la méningite est-elle efficace ? »
- « Pourquoi donner un antibiotique contre la méningite à mon fils qui n’est pas malade ? »
- « Ma fille de quatre ans, prostrée, fiévreuse, avait un torticolis et vomissait. Elle a été hospitalisée en urgence… »
Des bactéries au premier plan
Une méningite désigne une inflammation des méninges, les membranes protégeant le système nerveux central (dure-mère, arachnoïde, pie-mère), d’étiologie le plus souvent infectieuse. Les méningites virales, les plus fréquentes, sont les moins préoccupantes avec un rétablissement souvent spontané. Les méningites fongiques ou parasitaires sont exceptionnelles. En pratique, les méningites bactériennes dominent la problématique sanitaire par leur sévérité et le décès foudroyant qu’elles peuvent occasionner.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime le nombre de cas annuels mondial de méningites bactériennes à quelque 5 millions dont près de 300 000 mortels. 500 000 cas et environ 50 000 décès sont imputés au méningocoque, cette infection sévissant particulièrement dans la « ceinture africaine de la méningite », allant de l’Éthiopie au Sénégal.
En France, environ 1 500 cas de méningites bactériennes sont notifiés chaque année. Des facteurs de risque sont identifiés : nourrissons < 2 ans, adolescents et jeunes adultes, sujets âgés dont l’immunité est affaiblie, sujets en collectivité (pensionnat, caserne, crèche), sujets immunodéprimés, sujets en contact avec une personne atteinte de méningite, exposition à la fumée de cigarette.
+72 %, c’est l’augmentation entre 2022 et 2023 du nombre de cas d’infections invasives à méningocoques notifiées en France
Si l’âge, le statut immunitaire, un antécédent de traumatisme crânien, le lieu de vie (tropiques) expliquent la survenue de méningites dues à des germes diversifiés (ex : Escherichia, staphylocoques, leptospires, Borrelia, brucelles, tuberculose méningée, etc.), quatre bactéries sont, en France, à l’origine d’environ 80 % des cas : méningocoque (Neisseria meningitidis), pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), Hæmophilus influenzae, Listeria monocytogenes.
Méningocoque
Banalement isolé du rhinopharynx (5 à 10 % des individus en sont porteurs, parfois plus), le méningocoque est un germe strictement humain transmis par contact étroit, direct et prolongé (plus d’une heure) via les sécrétions nasopharyngées (toux, postillons, etc.). Le portage reste généralement asymptomatique, mais, sous certaines conditions, le germe passe parfois dans le sang, d’où une infection invasive. C’est la seule bactérie susceptible de provoquer des flambées épidémiques de méningites.
Il existe divers sérotypes fédérés au sein de douze sérogroupes dont certains, connus pour leur virulence, sont principalement à l’origine des infections invasives à méningocoques (IIM) : il s’agit, en France, des sérogroupes A, B, C, W et Y.
560 cas d’IIM ont été déclarés en 2023 en France, soit une augmentation de 72 % vs 2022. 44 % étaient liés au sérogroupe B (nourrissons, jeunes enfants), 29 % au sérogroupe W (sujets de tous âges, mortalité élevée) et 24 % au sérogroupe Y (sujets plutôt âgés), ces deux derniers ayant beaucoup progressé. La diminution de l’incidence des méningites à méningocoque C (< 1 % des cas) depuis une vingtaine d’années résulte de l’introduction du vaccin conjugué spécifique C recommandé en 2020 puis rendu obligatoire chez le nourrisson né à compter du 1er janvier 2018.
Pneumocoque
Lorsqu’il diffuse à partir d’un foyer ORL ou, rarement, pulmonaire, ce germe constitue une cause majeure d’infection méningée chez l’adulte > 30 ans, notamment s’il est diabétique, splénectomisé, alcoolodépendant, immunodéprimé, ou s’il développe des otites récurrentes, des sinusites, des mastoïdites, des pneumonies à pneumocoques, etc.
On recense quelque 700 cas annuels en France. La mortalité est d’environ 5 %, avec séquelles neurologiques (surdité, cécité) chez quelque 15 % des patients.
Hæmophilus influenzae b
Strictement humain et très banal, ce germe peut être à l’origine de méningites chez l’enfant < 5 ans non vacciné. Le nombre de cas a considérablement diminué depuis l’introduction d’un vaccin spécifique.
Listeria monocytogenes
Les méningites à Listeria, peu fréquentes (environ 60 cas/an en France), s’observent lorsque le germe gagne le sang à partir du tube digestif, avant tout chez le nouveau-né, l’adulte immunodéprimé ou la femme enceinte.
Un risque vital
Les bactéries ordinairement à l’origine des méningites communautaires sont localisées dans l’oropharynx et les cavités ORL. Elles gagnent les méninges par voie hématogène. Elles peuvent également se propager par contiguïté à partir d’un foyer infectieux ORL (sinusite à pneumocoque par exemple) ou, en cas de brèche ostéoméningée congénitale ou acquise, du fait du simple portage du germe.
Elles se multiplient rapidement dans le liquide céphalorachidien (LCR) car ce milieu est relativement dépourvu de défenses immunitaires. Les cellules endothéliales des microvaisseaux sécrètent alors des cytokines pro-inflammatoires à l’origine d’un œdème du cerveau, avec hypertension intracrânienne, altérations vasculaires et menace d’infarctus par stase veineuse et thrombophlébite. L’exsudat peut altérer les nerfs crâniens et empêcher l’écoulement physiologique du LCR avec risque d’hydrocéphalie. Les conséquences d’une infection bactérienne méningée (inflammation, œdématisation, agressions vasculaires), précoces, sévères, imposent donc une prise en charge urgente.
Une clinique multiforme
Une méningite peut être rapidement fatale, voire foudroyante. La létalité moyenne reste d’environ 10 % malgré une antibiothérapie adaptée. D’apparition souvent insidieuse, une méningite bactérienne débute comme une infection rhino-pharyngée ou pulmonaire banale survenant après une incubation comprise entre 2 et 10 jours. Ce tableau s’assombrit rapidement en associant fièvre, frissons, malaise général avec nausées, syndrome méningé (céphalées violentes, vomissements « en jet », photophobie, raideur de la nuque). Ces signes caractérisant la forme aiguë demeurent parfois peu marqués chez le nourrisson (ou en cas de méningite virale).
10 %, c’est le taux de létalité moyen d’une méningite, malgré une antibiothérapie adaptée
L’infection peut s’accompagner de troubles de la conscience, d’une irritabilité ou, a contrario, de somnolence, d’une confusion mentale. La conjugaison d’une déshydratation et d’un collapsus vasculaire explique la survenue d’un état de choc. L’évolution est parfois fulgurante : septicémie, choc endotoxinique avec défaillance polyviscérale peuvent entraîner un décès en moins de 24 heures, notamment chez l’enfant.
Des présentations atypiques
Les présentations singulières de l’infection ne sont pas rares. On peut observer d’emblée des signes de sévérité (crises convulsives ou coma). Inversement, le tableau peut se réduire à une migraine, à une sinusite, à des troubles psychiatriques. De plus, le patient prend parfois de l’aspirine ou du paracétamol, ce qui décapite la fièvre.
L’existence d’un foyer infectieux évident peut faire attribuer à tort la fièvre à une autre pathologie : il faudrait évoquer l’éventualité d’une méningite chez tout nouveau-né ou nourrisson présentant une fièvre d’installation brutale, présentant une nuque « molle », un bombement de la fontanelle et/ou des troubles du comportement.
Des complications sévères et de fréquentes séquelles
Mis à part la survenue précoce d’un choc septique avec souvent développement d’un purpura fulminans1, les complications d’une méningite bactérienne sont avant tout neurologiques. S’observant dans 20 à 50 % des cas, elles sont liées à l’œdème cérébral et aux lésions ischémiques. Le tableau associe troubles de la conscience, état stuporeux précédant souvent un coma, convulsions, signes neurovégétatifs (troubles vasomoteurs, respiratoires, tensionnels), paralysies. La survenue de gangrènes peut imposer une amputation.
Assez fréquentes (15 % à 30 % des cas), les séquelles des méningites compliquées se traduisent par un déficit cognitif, une hydrocéphalie, une comitialité, des paralysies motrices, des anomalies du langage, une surdité neurogène, une cécité corticale, etc. Une récidive dans un délai excédant un mois après guérison fera rechercher une étiologie locale (ex : brèche ostéoméningée après fracture du crâne, érosion osseuse sur sinusite chronique) ou un déficit immunitaire.
Un diagnostic d’urgence
Le diagnostic repose sur l’examen du LCR après ponction lombaire : sauf contre-indications, il s’impose en urgence face à un syndrome méningé fébrile. Un LCR trouble ou purulent suggère une méningite bactérienne imposant une antibiothérapie en urgence (à opposer au liquide limpide d’une méningite virale ou fongique, tout comme d’une méningite non infectieuse, et bien qu’il existe des méningites bactériennes à liquide clair, telles les méningites tuberculeuse ou syphilitique, ou à liquide hémorragique).
Le liquide est analysé au plan cytologique (diagnostic positif si > 20 éléments/mm3), biochimique (protéinorachie > 0,4 à 1,2 g/L ; rapport glycémie/glycorachie habituellement > 1,5 dans une méningite bactérienne) et bactériologique (coloration de Gram, mise en culture) : les résultats sont à obtenir dans l’heure suivant la ponction. L’hémoculture est positive dans 30 à 60 % des cas, selon le germe.
Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur LCR et d’autres examens (microbiologiques en dehors du LCR ; non microbiologiques : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, dosage des lactates, etc.) permettent de lever le doute sur l’origine bactérienne ou virale de l’infection. Une imagerie radiologique et un scanner cérébral sont indiqués pour repérer une complication intracrânienne ou la porte d’entrée du germe.
Le médecin doit déclarer toute IIM confirmée ou suspectée.
Antibiothérapie : des C3G avant tout
Une suspicion de méningite bactérienne constitue une urgence thérapeutique, associant trois modalités de prise en charge visant respectivement à guérir l’infection, à éviter ses complications, à prévenir d’éventuelles séquelles. Une antibiothérapie est instaurée dans les 3 heures suivant l’accueil à l’hôpital, idéalement dans l’heure, et elle est même pré-hospitalière en cas de suspicion de purpura fulminans.
Traitement symptomatique
Il comporte correction des troubles hydroélectrolytiques, éventuel remplissage vasculaire, administration d’antipyrétiques, et, si besoin, traitement des crises comitiales, de l’hypertension intracrânienne, des foyers infectieux ORL, etc.
Corticothérapie
La sévérité et la précocité des atteintes neurologiques en cas d’IIM ou de méningite à pneumocoque expliquent l’intérêt de l’administration IV de dexaméthasone (10 mg/6 heures durant 4 jours chez l’adulte) avant antibiothérapie ou de façon concomitante pour réduire l’œdème et l’inflammation et limiter ainsi les séquelles de la méningite.
Antibiothérapie
L’antibiothérapie est adaptée et mise en œuvre au vu des résultats de la ponction lombaire, le retour devant se faire dans l’heure. Visant une stérilisation rapide du LCR, elle cible les germes supposés responsables de la méningite, avec une concentration suffisante (administration IV de fortes doses), et elle intègre le risque de résistance bactérienne ainsi que le terrain (âge, état général du patient, pathologies associées, etc.). Réévaluée tant que de besoin selon l’évolution de l’infection, le germe et les résultats de l’antibiogramme, elle repose notamment sur :
- Une céphalosporine de 3e génération (C3G) injectable : pour une méningite à méningocoque, à pneumocoque ou à Hæmophilus, le céfotaxime et la ceftriaxone constituent des références. Un purpura associé à des signes évocateurs de méningite suggère fortement une infection à méningocoque et impose l’injection IV de ceftriaxone ou de céfotaxime et ce avant le transfert du patient à l’hôpital, les urgences étant, parallèlement, alertées pour préparer son accueil. En cas de méningite à pneumocoque ou à méningocoque, une allergie aux C3G peut justifier un recours à la vancomycine associée à la fosfomycine, plus éventuellement de la rifampicine ;
- L’amoxicilline sur 21 jours, associée à la gentamicine durant les 7 premiers jours (au cotrimoxazole si allergie aux pénicillines), constitue le traitement de référence des méningites listériennes.
Sous antibiothérapie adaptée, la fièvre chute et la température se normalise vers le 3e ou le 4e jour. Le LCR, stérilisé en 48 à 72 heures, se normalise en 8 à 10 jours. Les critères de guérison sont cliniques : amélioration de l’état général, disparition des signes méningés. Un nouveau contrôle du LCR n’est pas systématique.
L’absence d’évolution favorable en 48 à 72 heures fait rechercher des complications locales par l’imagerie cérébrale et pratiquer un dosage des antibiotiques dans le LCR. Il faut alors revisiter le traitement en ajoutant par exemple un second, voire un troisième, antibiotique (rifampicine, vancomycine, fosfomycine).
Notons qu’il n’y a pas lieu d’instaurer une antibiothérapie complémentaire pour éradiquer le portage pharyngé du germe si le patient a bénéficié d’un traitement par une C3G. En revanche, une prophylaxie complémentaire durant 2 jours par rifampicine (ou C3G si résistance à la rifampicine, hors contre-indication) sera conseillée s’il a été traité par une autre famille d’antibiotiques.
Vaccination : renforcée contre les méningocoques
Le calendrier vaccinal constitue une prophylaxie des méningites bactériennes adaptée aux germes dominants : son efficacité est démontrée, par exemple, par la réduction de l’incidence des cas d’IIM C depuis la décennie 2010. Rappelons qu’en l’absence de vaccin, la prévention des infections à Listeria repose sur des règles d’hygiène (dans l’industrie alimentaire, éviction de certains aliments chez le sujet immunodéprimé ou la femme enceinte, etc.). Rappelons également qu’une IIM induit une immunité : la vaccination du patient contre le sérogroupe responsable de son infection n’est pas justifiée.
Méningocoque
La reprise de la circulation des méningocoques en France justifie que la Haute Autorité de santé (HAS) ait récemment actualisé la stratégie de vaccination contre les sérogroupes ACWY d’une part et B d’autre part, de façon à mieux protéger la population. Cette évolution fait suite à un décret du 5 juillet 2024 et figure dans la mise à jour du calendrier vaccinal.
- Vaccination contre les sérogroupes ACWY : des préconisations de mars 2024 ont été suivies de modifications du calendrier vaccinal, applicables le 1er janvier 2025. La vaccination contre les méningocoques ACWY devient obligatoire pour les nourrissons. Rappelons que la vaccination contre le sérogroupe C l’était déjà pour les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018 : la vaccination tétravalente s’y substitue. La première injection a lieu à 6 mois (vaccin Nimenrix, seul administrable à partir de 6 semaines) et la deuxième à 12 mois (vaccins Nimenrix ou MenQuadfi, ce dernier agréé à partir de 12 mois).
Les nourrissons ayant reçu une première dose de vaccin contre le méningocoque C avant le 1er janvier 2025 recevront leur deuxième dose après cette date avec un vaccin tétravalent.
De plus, il est recommandé de vacciner les adolescents contre les sérogroupes ACWY selon un schéma à une dose entre 11 et 14 ans, et, également, d’instaurer un rattrapage vaccinal contre ces sérogroupes chez les 15-24 ans (vaccins Nimenrix, MenQuadfi ou Menveo, ce dernier étant indiqué à partir de 2 ans).
- Vaccination contre le sérogroupe B : la vaccination contre le méningocoque B devient elle aussi obligatoire, avec une première injection à 3 mois, une autre à 5 mois puis rappel à 12 mois (vaccin Bexsero indiqué à partir de 2 mois). Il n’y a pas de recommandation à ce que cette vaccination soit élargie aux adolescents et jeunes adultes mais elle est évidemment alors possible avec les vaccins Bexsero ou Trumenba (ce dernier indiqué à partir de 10 ans) : ces vaccins n’étant pas interchangeables, un sujet ayant initié une vaccination avec l’un la poursuivra avec le même.
- Vaccination contre Hæmophilus b : la vaccination dirigée contre Hæmophilus influenzae a fait régresser l’incidence des infections invasives par ce germe. Elle est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 à 2 mois puis à 4 mois avec rappel à 11 mois (association aux vaccins diphtérique, tétanique, poliomyélitique, coquelucheux acellulaire et hépatite B). Un rattrapage est possible entre 6 et 12 mois (2 doses de vaccin monovalent à un mois d’intervalle avec rappel à 6 mois) ainsi que chez les enfants non encore vaccinés à 12 mois, et ce jusqu’à l’âge de 5 ans, avec une dose de vaccin monovalent.
- Pneumocoque : la prophylaxie des méningites à pneumocoque passe par un traitement efficace des infections ORL induites par ce germe. La vaccination antipneumococcique est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018. Elle est effectuée, sauf situations particulières non évoquées ici, par le vaccin conjugué 15-valent (Vaxneuvance) ou 13-valent (Prevenar 13) selon un schéma de primovaccination à deux injections, à 2 mois puis 4 mois, avec rappel à 11 mois. Des recommandations plus détaillées, avec notamment usage du vaccin 23-valent (Pneumovax) ou 20-valent (Prevenar 20), sont détaillées dans le calendrier vaccinal.
La vaccination ACWY est maintenant recommandée chez l’adolescent de 11 à 14 ans, avec un schéma vaccinal en une seule dose (Nimenrix, MenQuadfi ou Menveo)
Prophylaxie chez les cas contacts
Méningocoque
Détaillée par l’instruction DGS/SP/2018/163 du 27/07/2018 (en cours d’actualisation), la prévention de l’infection dans l’entourage d’un cas d’IIM associe antibioprophylaxie et vaccination des contacts.
Une prophylaxie antibiotique est administrée aux sujets ayant eu des contacts proches et prolongés ou répétés avec le malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation, lors d'une IIM ou d'une suspicion d'IIM, ce pour éradiquer le portage du germe susceptible d’induire une méningite. La rifampicine orale est recommandée en première intention (10 mg/kg, sans dépasser 600 mg, 2x/j durant 2 jours chez l'enfant de 1 mois à 15 ans ; 5 mg/kg 2x/j durant 2 jours si âge < 1 mois ; 600 mg 2x/j durant 2 jours chez l'adulte).
En cas de contre-indication, de résistance ou d'infections répétées dans une communauté, on utilise hors AMM la ceftriaxone en injection unique ou la ciprofloxacine en dose orale unique.
S’agissant de la vaccination, l’instruction de 2018 précise des détails, concernant notamment le profil des cas contacts. Il s’agit d’induire une protection rapide de ceux-ci par une dose vaccinale unique. Elle est réalisée avec un vaccin ACWY (selon l’âge : Menveo, Nimenrix ou MenQuadfi) dans les 10 jours suivant le début de l'hospitalisation du cas index ; elle est inutile au-delà (l'immunité apparaît en moyenne 10 jours après). La prophylaxie vaccinale contre les IIM B est recommandée autour d’un cas dans des situations précises (cf. « Stratégie de vaccination pour la prévention des infections invasives à méningocoques : le sérogroupe B et la place de Bexsero », HAS, 2021).
L’antibioprophylaxie autour d’un cas d’IIM repose d’abord sur la rifampicine par voie orale, pendant 2 jours
Hæmophilus
La prophylaxie est instaurée dans la semaine suivant le diagnostic avec un schéma applicable pour un âge > 1 mois et reposant sur la prescription de rifampicine (20 à 40 mg/kg/j sans excéder 600 mg/j, durant 4 jours).
Pneumocoque et Listeria
Il n’y a pas de prophylaxie pour l’entourage du cas index.
[1] Éruption cutanée aiguë, se traduisant par l’apparition de taches hémorragiques d’expansion rapide, accompagnant un état de choc, dues à ici l’endotoxine sécrétée par le méningocoque, avec extravasation d’hématies dans le derme et/ou l’hypoderme : tout purpura fébrile suggère une infection grave imposant une antibiothérapie immédiate.
Testez-vous
1. Comptent au nombre des germes le plus souvent isolés en cas de méningite bactérienne :
a) Hæmophilus influenzae ;
b) Proteus mirabilis ;
c) Neisseria meningitidis.
2. Sont évocateurs d’une méningite :
a) Une raideur de la nuque ;
b) Des vomissements profus ;
c) Une diplopie.
3. La pénicilline G constitue un traitement de référence d’une méningite à :
a) Hæmophilus ;
b) Pneumocoque ;
c) Staphylocoque.
4. Le traitement d’un sujet atteint de méningite bactérienne constitue une urgence :
a) Car cette infection expose à des séquelles neurologiques voire à un décès fulgurant ;
b) Car il prévient la contagion ;
c) Car la barrière méningée inflammée devient rapidement imperméable aux antibiotiques.
5. L’entourage d’un cas de méningite bactérienne communautaire est traité en prophylaxie par :
a) L’administration de céfotaxime ou de ceftriaxone ;
b) L’administration d’anticorps spécifiques ;
c) L’administration de rifampicine.
Réponses : 1. a), c) ; 2. a), b) ; 3. aucune réponse ; 4. a). 5. c).
Questions sur ordonnance
Madame Mélanie F., 29 ans
Mélanie F.
29 ans
Rifadine 300 mg : 2 gélules au petit déjeuner et au dîner pendant deux jours
Zoé, âgée de cinq ans, vient d’être hospitalisée pour méningite. L’examen du LCR de la fillette révélant la présence d’un méningocoque, le médecin a prescrit une antibiothérapie prophylactique à la maman, seule personne ayant été en contact rapproché avec l’enfant, qui, bénéficiant d’un traitement efficace, va mieux.
Quels sont les principes actifs ?
La rifampicine (Rifadine) est indiquée ici à raison de 600 mg x 2 sur 2 jours dans un contexte d’éradication prophylactique de Neisseria meningitidis, agent de la méningite à méningocoque. Ce traitement est instauré dans les dix jours suivant le diagnostic de l’infection. Une contre-indication ou une résistance justifient l’usage de l’une ou de l’autre des alternatives que constitue l’administration de ciprofloxacine ou de ceftriaxone.
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Le médecin a prévenu Madame F. que l’administration de rifampicine est susceptible de rendre moins efficace sa contraception orale (induction enzymatique) : il lui a conseillé de recourir temporairement à un moyen mécanique (préservatif masculin ou féminin) ou chimique (gel spermicide) complémentaire.
Et les posologies ?
Le traitement est bien institué pour deux jours dans ce contexte de prophylaxie.
Les conseils du pharmacien
Le pharmacien signale que l’administration de rifampicine colore l’urine, la salive et les larmes en rouge et, surtout, qu’elle colore parfois de façon irréversible les lentilles de contact telles celles qu’utilise la cliente : Madame F. portera donc temporairement des lunettes - ce jusqu’à une journée après la dernière prise de cet antibiotique.
Une idée de l’assurance-maladie
Médicaments, pansements : quelle est cette expérimentation contre le gaspillage ?
A la Une
Révision de la grille des salaires : ce qui va changer
Santé et bien-être
GipharLab, un incubateur pour accompagner de jeunes marques
Expérimentation
Vaccination du voyageur chez Wellpharma