En matière de fraudes à l’assurance-maladie, les pharmaciens sont toujours dans le top 3 des professionnels de santé (en valeur) avec, en 2024, une hausse de 3 % des montants détournés. Côté assurés, les fraudes sur le médicament se poursuivent, particulièrement sur les produits du diabète. Pendant ce temps-là, l’assurance-maladie multiplie les moyens de contrôle.
Si la majorité des fraudeurs à l’assurance-maladie sont, en nombre, des assurés (52 %, pour un montant total de 109 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé, dont 42 millions d’euros sur les faux arrêts de travail), les professionnels de santé, minoritaires (27 %), pèsent beaucoup plus lourd en termes de montants détournés avec 416 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé (+26 % entre 2023 et 2024), indique l’assurance-maladie qui a présenté son bilan 2024 de lutte contre les fraudes ce 20 mars. Les montants des préjudices financiers ont globalement augmenté pour toutes les professions.
Les pharmaciens, avec 62 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées (+3 % par rapport à 2023), ne sont plus en tête mais en deuxième place, derrière les audioprothésistes (115 millions d’euros de préjudice, +44 %) et devant les infirmiers (56 millions d’euros, +11 %). Facturations fictives de médicaments qui ne sont pas délivrés, ordonnances falsifiées par le pharmacien lui-même, facturations de médicaments qui ne sont pas sur ordonnance ou au-delà de la période prescrite… : ce sont plus de 1 100 indus frauduleux en pharmacie sur 9 500 dossiers tout professionnels de santé confondus. « Les tests antigéniques ne sont pas les seules fraudes que l’on pouvait détecter et hélas, chaque année, une nouvelle fraude en remplace une autre », indique Marc Scholler, directeur délégué en charge des fraudes à la Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM).
Globalement l’assurance-maladie a détecté et stoppé, en 2024, des fraudes pour un montant de 628 millions d’euros, soit +35 % par rapport à l’année 2023. C’est au-delà de l’objectif de 500 millions d’euros fixé pour cette année. « Les fraudes se déplacent, les pratiques se diversifient et se professionnalisent », reconnaissent les représentants de la CNAM. En réponse, « on a augmenté les moyens et amélioré les procédés : cela apporte des résultats », se félicite Thomas Fatome, directeur général de la CNAM : contrôles accrus, sanctions alourdies, carte Vitale systématique chez certains professionnels de santé (audioprothésistes), mise en place de 6 unités d’enquêteurs judiciaires (60 agents) pour combattre les fraudes numériques…
Mais aussi ASAFO-Pharma pour la lutte contre les fausses ordonnances, source d’un préjudice évalué à 13,4 millions d’euros en 2024 (versus 11,5 millions d’euros en 2023). Thomas Fatome était heureux de présenter à la presse les résultats obtenus avec ce dispositif où le pharmacien peut notifier une fausse ordonnance « en un clic » : depuis sa mise en place en août 2024, 7 300 suspicions de fausses ordonnances ont été transmises sur ASAFO, et les trois quarts se sont révélées frauduleuses. Un tiers des ordonnances falsifiées mises sur ASAFO sont en lien avec les produits du diabète (analogues du GLP-1 et capteurs de glycémie). Une version améliorée, notamment avec une interopérabilité avec les LGO, est toujours en attente.
« Les ordonnances numériques sont le deuxième levier », estime le directeur de la CNAM. À fin février, 56 millions d’ordonnances numériques ont été créées, par 37 000 médecins. 12 070 officines ont déjà traité une ordonnance numérique.
À l’avenir, l’assurance-maladie compte aussi sur la mobilisation et la vigilance des assurés en simplifiant la procédure de déclaration d’actes suspects sur le compte ameli de l’assuré et en envoyant, à partir du deuxième semestre 2025, des courriels réguliers pour informer les assurés d’un paiement par un tiers en leur nom.
Enfin, si l’assurance-maladie est fière du résultat, à titre comparatif, il est sans commune mesure avec le montant des fraudes fiscales détectées en 2024, établi à 16,7 milliards d’euros.
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