Rappel physiopathologique

Publié le 30/03/2021

Nausées et vomissements résultent de l’activation du « centre du vomissement », une structure de l’encéphale située dans la moelle allongée à la partie ventrale du tractus solitaire. Ce centre afférent et efférent est sollicité par :- La zone gâchette chémoréceptrice (Chemoreceptor Trigger-Zone ou CTZ) située dans l’area postrema du tronc cérébral. Les chémorécepteurs de cette structure dépourvue de barrière hémato-encéphalique sont sensible à la composition chimique du sang et du liquide céphalo-rachidien et notamment à la présence de certains métabolites en quantités anormales, de médicaments (chimiothérapies, opiacés) et de toxiques (allergènes alimentaires, monoxyde de carbone, plomb, etc.), de toxines bactériennes, etc. Les principaux neurotransmetteurs actifs à ce niveau sont la dopamine, la sérotonine et la substance P (ligand physiologique du récepteur à la neurokinine-1 ou NK1).- Le système nerveux central : le cortex cérébral, le système limbique et le diencéphale, peuvent être stimulés par l’augmentation de la pression intracrânienne, l’anxiété, l’odorat ainsi que par le goût.- Le système vestibulaire impliqué notamment dans le mal des transports (afférences essentiellement cholinergiques et histaminergiques).- Des afférences mécaniques et chimiques périphériques issues du tractus digestif, de l’otorhinopharynx, de l’arbre bronchique, du tractus urogénital.Le centre de contrôle du vomissement a des efférences vers les muscles abdominaux et le diaphragme. C’est lui qui induit le réflexe de vomissement. Après une inspiration précédant la fermeture réflexe de la glotte et le soulèvement du voile du palais - ce qui empêche l’inondation pulmonaire et sinusienne -, le vomissement suit une séquence voyant se succéder la fermeture du pylore (orifice qui fait communiquer l’estomac et le duodénum), la contraction rythmique des muscles de l’estomac puis du diaphragme et des muscles abdominaux, l’ouverture du cardia (orifice faisant communiquer l’œsophage et l’estomac) et enfin l’évacuation violente du contenu gastrique. Il arrive que la seule réplétion gastrique (à la suite d’un repas trop copieux ou trop gras) soit à l’origine d’une contraction spastique des muscles de l’estomac suffisante pour entraîner sa vidange.Des origines multiplesStimulation d’origine digestive. La stimulation résulte d’une distension des parois du tube digestif (excès de réplétion gastrique, obstruction intestinale, sténose digestive, occlusion intestinale, etc.) stimulant les mécanorécepteurs, d’une stimulation des chémorécepteurs par des toxines (intoxication alimentaire, gastro-entérite virale, appendicite), par des toxiques (alcool, drogues, poisons ingérés) ou par des médicaments (anticancéreux, cf. plus bas, AINS, opioïdes, agonistes dopaminergiques stimulants les chémorécepteurs centraux type lévodopa, agonistes sérotoninergiques, hétérosides cardiotoniques, nombreux alcaloïdes, certains antibiotiques, anesthésiques, etc.).Stimulation d’origine neurologique. Les nausées liées aux épisodes de migraine résultent d’une action sur les neurones centraux et de perturbations vasomotrices modifiant l’homéostasie cérébrale. Des nausées et vomissements peuvent accompagner de nombreux troubles neurologiques, en particulier les vertiges de la maladie de Ménière ou, surtout, une méningite. Appelé aussi cinétose, le « mal des transports » résulte d’une discordance entre les sensations visuelles ou vestibulaires et les sensations proprioceptives.30 % à 50 % des femmes enceintes se plaignent pendant le premier trimestre de leur grossesse de nausées matinales qui deviennent plus rares par la suite. L’hyperémèse gravidique, bien plus rare et sévère, affecte environ 1 % des futures mamans. Elle se traduit par des vomissements incoercibles débutant entre 4 et 8 semaines d’aménorrhée et disparaissant très généralement à la fin du premier trimestre de grossesse. Elle peut entraîner chez la femme gravement atteinte une déshydratation et des troubles ioniques. Cette hyperémèse a pour origine une hypersensibilité aux modifications endocriniennes accompagnant la grossesse, à une vidange gastrique souvent retardée, aux anomalies de la pression intra-abdominale, sans négliger des causes psychologiques.Étiologies diverses. Nombre d’épisodes de nausées et vomissements résultent d’un désordre métabolique (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance surrénalienne, urémie, anomalies hépatiques, etc.) ou de diverses pathologies : infections (mycose buccale ou œsophagienne, péritonite, méningite, etc.), colique hépatique, appendicite, pyélonéphrite, infarctus, cancer, etc. Nausées et vomissements sont banals chez le sujet anxieux mais aussi chez le sujet anorexique ou boulimique. Certaines images ou odeurs suscitent des réactions de dégoût provoquant parfois nausées et vomissements. Enfin, il ne faut pas négliger les nausées et vomissements touchant quelque 50 % des patients agonisants.

Source : lequotidiendupharmacien.fr