Principaux médicaments anti-émétiques

Publié le 30/03/2021

Il faut s’abstenir de tout traitement anti-émétique avant qu’un diagnostic ait été réalisé sauf dans les situations d’urgence telles par exemple une obstruction intestinale, un AVC, une déshydratation aiguë, un risque de pneumopathie de déglutition. La meilleure réponse demeure étiologique. Deux situations retiennent l’attention : les nausées et vomissements iatrogènes induits par les traitements anticancéreux ainsi qu’en situation post-opératoire.Antagonistes dopaminergiques. Les antagonistes de la dopamine actifs sur les récepteurs D2 agissent sur les stimuli dopaminergiques : neuroleptiques types phénothiazines et dérivés comme la métopimazine (Vogalène, Vogalib), butyrophénones type halopéridol ou dropéridol (en IV : prévention et traitement des nausées et vomissements postopératoires, usage hospitalier), benzamides type alizapride (Plitican). Ils exposent à des effets indésirables centraux, notamment moteurs (akinésie, dystonies). L’association olanzapine + halopéridol (hors AMM) est prescrite dans les centres spécialisés. La durée du traitement ne doit pas excéder 5 à 7 jours. La dompéridone (Motilium, Oroperidys, Peridys) a moins d’effets latéraux centraux car elle franchit peu la barrière hémato-encéphalique - ce qui ne l’empêche pas d’agir sur l’area postrema. En revanche, son administration est associée à un allongement de l’intervalle QT et à la survenue, très rare, de torsades de pointes : le risque cardiaque est accru chez le patient > 60 ans, le patient présentant un trouble électrolytique, le patient traité par des doses quotidiennes > 30 mg, le patient traité par un médicament allongeant l’intervalle QT ou inhibiteur du CYP3A4. La dompéridone est contre-indiquée chez le patient ayant un allongement des intervalles de conduction cardiaque, présentant un trouble électrolytique, une bradycardie ou une maladie cardiaque sous-jacente. La durée usuelle de traitement ne doit pas excéder une semaine.Le métoclopramide (Anausin LP, Primpéran, Prokinyl LP, génériques) favorise de plus la vidange gastrique. Il n’a pas d’action démontrée dans la prévention des nausées postopératoires. La durée de traitement maximale recommandée est de 5 jours.Antagonistes sérotoninergiques (sétrons). L’action émétisante de la sérotonine, massivement et rapidement libérée par les cellules entérochromaffines après l’administration de la chimiothérapie et active sur les afférences vagales, est inhibée par les sétrons qui bloquent les récepteurs 5-HT3 des terminaisons vagales. S’y ajoute une action antagoniste sérotoninergique centrale, par blocage des récepteurs de l’area postrema et du noyau solitaire.Les formes injectables (granisétron, ondansétron, palonosétron) sont destinées à prévenir les nausées et vomissements aigus. On les administre par voie IV (perfusion ou IV lente) avant une chimiothérapie moyennement ou hautement émétisante. Granisétron et ondansétron injectables sont indiqués dans les nausées et vomissements postopératoires : le récepteur 5-HT3 est stimulé par certains anesthésiques ce qui explique cette activité.Les formes orales (comprimés, lyocs, sirop) s’administrent avant la chimiothérapie ou la radiothérapie en prophylaxie des nausées et vomissements aigus. Elles sont adaptées (hors AMM) à la prévention et au traitement des nausées et vomissements retardés.Le film orodispersible d’ondansétron (Setofilm) est indiqué en prévention et traitement des nausées et vomissements associés à la chimiothérapie, à la radiothérapie ou à un geste chirurgical.Dans les situations à risque émétique, on associe aux sétrons une corticothérapie qui augmente le taux de réponse, ainsi qu’un antagoniste NK-1, l’aprépitant (infra).Les antagonistes 5-HT3 peuvent induire une constipation, ayant pour origine à la fois une diminution de la motilité et une moindre sécrétion liquidienne. Ils exposent aussi à un risque de torsade de pointe, d’où la nécessité de pratiquer un ECG avant administration.Glucocorticoïdes. Le mode d’action anti-émétique des corticoïdes demeure hypothétique (régulation négative de l’activité de cytokines et/ou de prostaglandines pro-inflammatoires et émétisantes ?), mais leur intérêt dans le contexte d’une chimiothérapie peu émétisante est avéré, ou en association à d’autres médicaments (sétrons, aprépitant) dans le cadre de protocoles de chimio- ou de radiothérapie modérément à hautement émétisants. La pratique privilégie l’utilisation de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone injectables.Antagonistes NK1. L’aprépitant (Emend, gélule 80 mg ou 125 mg) est un antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1 ou Substance P, un oligopeptide exerçant une activité neuromédiatrice. Cette tachykinine est isolée chez l’homme des fibres vagales afférentes au niveau du tube digestif ainsi qu’au niveau des centres du vomissement (area postrema, noyau solitaire du nerf vague). Son injection déclenche chez l’animal des vomissements corrélés à une liaison au récepteur de la neurokinine-1 (récepteur NK-1).Cette molécule subit un important métabolisme hépatique, au niveau de l’isoenzyme CYP 3A4, cytochrome vis-à-vis duquel elle agit à la fois comme inducteur et comme inhibiteur. De plus, l’aprépitant est inducteur du CYP 2C9. Ceci explique ses nombreuses interactions et contre-indications médicamenteuses (médicaments susceptibles d’induire des torsades de points, inhibiteurs du CYP3A4). L’aprépitant inhibe le catabolisme de la dexaméthasone à laquelle il est associé, d’où la nécessité de diminuer la posologie du corticoïde (qui passe ainsi de 20 mg à 12 mg). Inversement, il accélère le catabolisme de divers médicaments anticancéreux.Médicament d’exception indiqué dans la prévention des nausées et des vomissements associés à une chimiothérapie anticancéreuse moyennement ou hautement émétisante, l’aprépitant s’administre per os dans le respect d’un schéma thérapeutique adapté au potentiel émétisant de celle-ci, en association avec de la dexaméthasone sur 3 ou 4 jours (cf. RCP du médicament). La posologie recommandée est de 125 mg à J1 (une heure avant la chimiothérapie) puis de 80 mg le matin à J2 et à J3. Les effets iatrogènes les plus banalement rapportés se résument à des céphalées, de l’asthénie, des vertiges, une constipation et des troubles digestifs, un hoquet.Autre médicament d’exception, l’association fixe de nétupitant et de palonosétron (Akynzeo) est indiquée dans la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés associés aux chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine et modérément émétisantes. Une gélule de 300 mg/0,5 mg est administrée environ une heure avant le début de chaque cycle de chimiothérapie, en association avec un glucocorticoïde : le nétupitant a une demi-vie prolongée et une prise unique réalise ainsi une prophylaxie retardée sur plusieurs jours.Antagonistes cholinergiques. La scopolamine (Scopoderm TTS dispositif transdermique) est efficace contre le mal des transports, en agissant de plus sur la sphère gastro-intestinale par relaxation du tractus digestif (action antispasmodique). S’appliquant entre 6 et 12 heures avant le départ, puis retiré dès l’arrivée, il s’agit d’un médicament sédatif induisant des effets indésirables parasympatholytiques (vision floue, sécheresse buccale, rétention urinaire).Antagonistes histaminergiques. Les anti-histaminiques H1 peuvent être administrés dans le mal des transports (Mercalm, Nausicalm, Nautamine, etc.) : agissant par leur composante sédative et antimuscarinique, ils exposent à un risque de somnolence et d’effets atropiniques (sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, constipation, etc.).

Source : lequotidiendupharmacien.fr