« L’ÉNURÉSIE a longtemps été assimilée à une maladie psychiatrique. Puis on lui a donné une définition qui a permis de la classer dans les troubles de l’incontinence. L’énurésie se définit comme la perte d’urine incontrôlable intermittente (7 à 10 % des cas à l’âge de 7 ans) », rappelle le Dr Henri Lottman (hôpital Necker à Paris). Elle est qualifiée de primaire de la naissance à l’âge de six mois (70 % des cas), d’isolée lorsque l’incontinence est exclusivement nocturne, et de sévère lorsqu’il y a plus de trois accidents par semaine (40 %). L’incidence de l’énurésie nocturne primaire intermittente (EnPI) est de 5 % à l’âge de 5 ans.
Contrairement à une idée reçue, la guérison ne survient pas forcément à la puberté : à 18 ans il reste 1 à 3 % d’énurétiques. Une seule certitude pour le Dr Lottmann, « un enfant souffrant d’énurésie nocturne remplit sa vessie pendant son sommeil et ne se réveille pas quand il la vide ». De fait, la physiologie de l’EnPI fait intervenir au moins trois facteurs plus ou moins associés : la diurèse, la vessie, le sommeil. Lors de l’endormissement, le cerveau produit l’hormone antidiurétique (HAD) qui fait chuter la production d’urine ; dans l’EnPI il n’y a pas de pic nocturne d’HAD et le volume d’urine produite est en excès.
À cette absence de rythme nycthéméral de la sécrétion d’HAD, s’ajoutent d’autres facteurs comme la charge en sodium, les prostaglandines et le peptide atrial natriurétique. L’autre problème est une vessie de petite taille dont la capacité vésicale (CV) fonctionnelle est inférieure de 70 % à la CV normale ; cette immaturité vésicale est aggravée par l’hyperactivité du détrusor pendant le sommeil. Le sommeil est profond mais normal, c’est l’éveil qui est immature : si l’éveil se produit lorsque la vessie est pleine, on parle de nycturie, sinon d’énurésie. En fait, c’est la perturbation du seuil d’éveil (défaut de maturation neurologique centrale) qui va dérégler la perception de la réplétion vésicale.
Règles hygiénodiététiques et calendrier mictionnel.
En dehors du sexe et de l’hérédité, d’autres causes, moins souvent évoquées et étudiées, doivent d’être prises en compte pour poser le diagnostic d’énurésie. L’obstruction des voies respiratoires supérieures marquée par un sommeil bruyant avec des ronflements, la bouche ouverte, une apnée, doit conduire à une consultation ORL pour des examens d’oxygénation du sang. « En effet, quand il y a obstruction, l’oxygène rentre mal dans les voies respiratoires et le gaz carbonique CO2 en sort mal ; il va s’éliminer dans les urines sous forme de bicarbonate de sodium, ce qui augmente la charge de sel, provoque une fuite d’eau et une polyurie nocturne », explique le pédiatre.
L’étude du psychisme montre que, si les troubles psychiques primitifs ne sont pas plus fréquents que dans la population générale d’enfants du même âge (10 %), le trouble le plus fréquemment associé à L’EnPI est le syndrome du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Lorsque la demande est formulée par l’enfant ou par l’entourage, la prise en charge s’impose sans délai, avec des algorithmes longs et précis. Le diagnostic est avant tout clinique, il repose sur l’interrogatoire et l’examen physique au cours d’une consultation initiale de longue durée. La première étape de la prise en charge consiste en des règles hygiénodiététiques de bon sens (une bonne répartition des apports liquidiens en supprimant en fin de journée les boissons sucrées, gazeuses, ainsi que les aliments sucrés). La tenue d’un calendrier mictionnel est un outil essentiel pour confirmer le diagnostic, évaluer l’évolution au cours de la prise en charge, et définir l’approche thérapeutique la plus adaptée. À noter que 20 % des patients souffrant d’EnPi guérissent, et 80 % ont besoin d’un traitement spécifique complémentaire (Minirinmelt, alarmes sonores).
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