Pharmacovigilance

Tramadol en solution buvable : des erreurs médicamenteuses chez l’enfant

Par

Publié le 23/06/2016

Article réservé aux abonnés

Suite à la notification de graves erreurs médicamenteuses avec le tramadol en solution buvable chez l’enfant, les autorités de santé demandent aux professionnels de santé, et notamment aux pharmaciens, d’intensifier les mesures d’information lors de la délivrance.

De graves d’erreurs médicamenteuses chez l’enfant, pouvant être d’évolution fatale, concernant le tramadol en solution buvable ont été signalées à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Il s’agissait de surdosages en tramadol, « principalement liés à un manque d’information ou à des incompréhensions de la posologie », rapporte l’ANSM. Dans ce contexte, l’ANSM alerte les professionnels de santé sur ce risque d’erreur et leur rappelle l’importance d’indiquer clairement la posologie à l’entourage des enfants patients.

L’ANSM demande en particulier aux pharmaciens d’intensifier les vérifications et les mesures d’information lors de la délivrance. Les officinaux devront s’assurer que, sur l’ordonnance, la posologie prescrite est exprimée en nombre de gouttes par prise.

Ils informeront les parents de la nécessité de respecter la posologie prescrite. Ils inscriront sur la boîte ou sur le flacon le nombre de gouttes à administrer par prise. Ils rappelleront aux parents le fonctionnement d’un flacon compte-gouttes. Ils les informeront de la nécessité de consulter immédiatement un médecin ou un service d’urgences en cas de signes de surdosage, dont les symptômes sont des vomissements, un rétrécissement de la pupille, des troubles de la conscience, des convulsions, des difficultés respiratoire pouvant aller jusqu’à l’arrêt respiratoire. Ces symptômes nécessitent une prise en charge médicale urgente et l’hospitalisation des patients.

Aux parents, l’ANSM demande de bien respecter la prescription du médecin, de demander l’avis d’un médecin ou d’un pharmacien en cas de doute sur la prescription ou le fonctionnement du flacon compte-gouttes et de maintenir le médicament hors de la vue et de la portée des enfants. Enfin, en cas d’apparition de signes de surdosage, de consulter immédiatement un médecin ou un service d’urgence.

Charlotte Demarti