Mécanismes d’action

Publié le 13/10/2022

Antiagrégants plaquettairesL’aspirine entrave la synthèse du thromboxane (via une acétylation irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire COX1) ce qui inhibe le récepteur de la prothrombine responsable de l’agrégation plaquettaire et de la vasoconstriction artérielle.Les inhibiteurs P2Y12 à l’ADP (adénosine diphosphate libérée par l’endothélium coronaire lésé par une plaque d’athérome ulcérée ainsi que par les plaquettes riches en granules) sont représentés par les thiénopyridines : le clopidogrel et le prasugrel sont des prodrogues métabolisées par le foie en substances actives qui se lient de façon compétitive et irréversible au récepteur P2Y12, tandis que les antagonistes directs de l’ADP (ticagrélor) sont des inhibiteurs directs et réversibles de ce récepteur.Anti-arythmiquesIl existe une grande hétérogénéité des produits ainsi que des effets cellulaires et cliniques. Ces produits sont classés en 4 grandes classes selon la classification de Vaughan-Williams. Chaque classe est associée à des effets sur l’ECG et à des effets indésirables particuliers et relativement homogènes (voir encadré).BêtabloquantsIl s’agit d’une famille hétérogène d’antagonistes compétitifs spécifiques des récepteurs bêta-adrénergiques. Leurs propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques dépendent de la molécule considérée. Ainsi, le choix dépend-il de l’importance de la cardiosélectivité, de l’existence d’une activité sympathomimétique intrinsèque, de la liposolubilité (conditionnant le franchissement ou non de la barrière hémato-encéphalique) ou encore d’un effet stabilisant de membrane dû à l’inhibition de courants ioniques (et donc d’une action antiarythmique). Ces produits diminuent la fréquence cardiaque, l’inotropisme cardiaque et donc le débit cardiaque, et les résistances vasculaires périphériques. Les produits non cardiosélectifs exposent davantage aux effets indésirables de type bronchoconstriction ainsi qu’aux troubles de l’humeur (dépression) et du sommeil (cauchemars).DiurétiquesLes diurétiques thiazidiques inhibent la réabsorption du sodium dans la partie proximale du tube contourné distal, avec un effet natriurétique modéré. Ils exercent par ailleurs un effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses vasculaires. Les diurétiques de l’anse inhibent la réabsorption de sodium au niveau de l’anse de Henlé ; cet effet natriurétique a un intérêt chez les patients ayant une tendance à la rétention hydrosodée, notamment les insuffisants cardiaques. Les diurétiques épargneurs de potassium inhibent le récepteur minéralocorticoïde de l’aldostérone qui entraîne une diminution de l’expression du transporteur ENaC (Epithelial Sodium Canal) ce qui s’accompagne d’un effet natriurétique. Par ailleurs, ils induisent indirectement une baisse de l’excrétion du canal RAM-K, avec le risque d’une hyperkaliémie.Dérivés nitrésCe sont des « donneurs de monoxyde d’azote » (NO). Ils induisent une augmentation de la synthèse du GMP cyclique conduisant à une baisse du taux de calcium intracellulaire et ainsi à une relaxation vasculaire. Les dérivés nitrés entraînent, notamment, une action antispastique au niveau coronaire, une vasodilatation coronaire et une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement sensibles à l’ischémie.DigitaliquesLes digitaliques sont de puissants et très sélectifs inhibiteurs du transport transmembranaire actif assuré par la Na +/K + ATPase ce qui entraîne une augmentation de la contractilité myocardique (effet inotrope positif).Inhibiteurs des canaux calciques (antagonistes calciques)Ils bloquent les canaux calciques à l’origine de la diffusion transmembranaire des ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle lisse vasculaire, à l’origine d’une vasodilatation. On distingue les dihydropyridines, spécifiques des canaux vasculaires, dont l’action peut être rapide et courte (nifédipine) ou progressive et prolongée (amlodipine). Les non dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) exercent quant à eux des effets mixtes vasculaires et cardiaques (effets chronotrope – effet sur la fréquence cardiaque -, inotrope - effet sur la force de contraction cardiaque - et bathmotrope - effet sur l’excitabilité cardiaque - négatifs).Inhibiteurs du système rénine-angiotensineLes inhibiteurs de l’enzyme de conversion inhibent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, avec des impacts sur les résistances vasculaires et le volume intravasculaire (l’angiotensine II exerce un puissant effet vasoconstricteur et stimule la production d’aldostérone). Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II bloquent directement les effets de cette dernière.Activateurs des canaux potassiquesIls entraînent une hyperpolarisation des membranes cellulaires vasculaires à l’origine d’un relâchement de la paroi artérielle et d’une vasodilatation.Inhibiteurs du courant « If »L’ivabradine, seul représentant de cette famille, réduit le rythme cardiaque en inhibant sélectivement le courant pacemaker « If » qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal.Inhibiteurs de SGLT2Le co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) assure la réabsorption du glucose au niveau du tube contourné proximal rénal ; son inhibition entraîne une augmentation de l’excrétion urinaire du glucose. Cette nouvelle classe d’antidiabétiques oraux exerce aussi des effets thérapeutiques sur d’autres pathologies que le diabète, parmi lesquelles l’insuffisance cardiaque par mécanisme encore incomplètement compris.

Source : lequotidiendupharmacien.fr