Les traitements

Publié le 17/11/2020

Rappelons qu’une plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution.Les escarres
L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre un plan dur (sol ou matelas) et une saillie osseuse. Elle se développe donc (parfois en seulement quelques heures) sur les zones d’appui, surtout sur un terrain favorisant : talons, région sacrée, occiput (os plat unique du crâne situé à la partie postéro-inférieure au-dessus de la nuque), genoux, thorax, ischions (partie inférieure et postérieure de l'os iliaque), grands trochanters (partie supérieure de la liaison du col et de la tête du fémur).Le choix du pansement dépend du stade de l’escarre identifiable par la ou les couleurs de la plaie : noire pour la nécrose, jaune pour la fibrine, rouge pour le bourgeonnement et rose pour l’épithélialisation.Les quatre stades d’une escarre :- Stade 1 : rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt.- Stade 2 (désépidermisation : arrachement cutané touchant l’épiderme et éventuellement le derme, dont une variante au niveau du pied est la phlyctène (ou ampoule) hémorragique ou séreuse, selon qu'elle contient ou non du sang.- Stade 3 nécrose : plaie profonde avec plaque de nécrose recouvrant en général des tissus sous-jacents dévitalisés.- Stade 4 (ulcère) : plaie ouverte profonde, résultant le plus souvent d'une escarre de stade 3 après élimination des tissus nécrotiques.Prise en charge en fonction de la gravité :- Degré 1 : film de polyuréthane ou hydrocolloïde mince (Comfeel, Duoderm…).- Degré 2 : incision de la phlyctène, évacuation du liquide et maintien en place du « toit » de celle-ci aussi longtemps que possible, sauf si le contenu était hémorragique. Puis rinçage au sérum physiologique, séchage soigneux et application d’un pansement hydrocolloïde ou d’un film polyuréthane. Un contrôle quotidien est indispensable.- Degré 3 : éviter l’infection et favoriser l’épithélialisation.  -> Escarre superficielle rouge :     - Rinçage au sérum physiologique.     - Élimination de l’exsudat.     - Exsudat faible : pansement hydrocolloïde, film.     - Exsudat moyen : hydrocolloïde.     - Exsudat abondant : hydrogel (Duoderm Hydrogel, Intrasite Gel, Urgo Hydrogel…), pansement en mousse, alginate + pansement secondaire (compresse, pansement absorbant ou film) ; à changer tous les 1 ou 2 jours  -> Escarre superficielle jaune : les dépôts fibrineux devront être enlevés lors de la détersion.     - Exsudat faible : hydrocolloïde, hydrogel + film.     - Exsudat moyen à abondant : pansement en mousse.     - Exsudat très abondant : hydrogel + pansement absorbant, alginates, hydrocellulaire (Allevyn, Combiderm, Mepilex…).  -> Escarre superficielle noire : il peut être nécessaire d’enlever chirurgicalement les parties nécrosées. On peut aussi recourir à un hydrogel pour ramollir la nécrose par hyperhydratation, en le recouvrant d’une plaque hydrocolloïde mince ou d’un film de polyuréthane (à laisser en place 2 à 3 jours avant renouvellement).- Degré 4 : à ce stade, les lésions se composent souvent de plusieurs cavités avec un risque élevé d’infections répétées de la plaie exigeant une attention très vigilante.L’exérèse de zones de nécroses exige souvent un geste chirurgical.Le fond de la plaie peut être rempli avec une pâte hydrocolloïdale au tiers de la cavité (en effet la pâte se dilate), puis couverte avec une plaque hydrocolloïde.Pour les plaies creuses, on peut aussi recourir à des mèches d’alginates ou d’hydrofibres recouvertes d’un pansement secondaire (hydrocolloïde ou hydrocellulaire).Les ulcères variqueuxLes ulcères de jambe sont très fréquents. Encore trop souvent négligés, ils doivent faire l’objet d’une prise en charge énergique et aussi prolongée que nécessaire.Les ulcères veineux (encore dénommés ulcères variqueux), constituent la phase tardive de l’évolution d’une insuffisance veineuse chronique, pouvant être secondaire à des varices avec reflux ou d’origine post-thrombotiques. Classiquement situé au niveau des malléoles, il est unique, de grande taille peu profond et spontanément peu douloureux. Sa durée d’évolution est prolongée.Les ulcères artériels sont secondaires à un défaut de perfusion artérielle du membre en rapport avec une athérosclérose ou des embolies vasculaires. Souvent profonds (pouvant rapidement dénuder les tendons sous-jacents), ils siègent souvent au niveau du pied ; la douleur est constante (sauf en cas de neuropathie diabétique associée) et importante ; exacerbée en position allongée, ce qui amène souvent le patient à dormir la jambe pendante en dehors du lit.Il existe également des ulcères mixtes. Le traitement local de ces ulcères doit être associé à une prise en charge globale. La plaie doit d’abord être nettoyée au savon doux et rincée à l’eau du robinet ou au sérum physiologique avant d’être séchée soigneusement. Les antiseptiques sont déconseillés car ils freinent la cicatrisation. La détersion (pour favoriser la formation du tissu de granulation) doit être réalisée avant le pansement, quand il existe un excès de débris nécrotiques et fibrineux : curette, ciseaux, scalpel, autolytique (pansements). Le choix du pansement dépend du stade de cicatrisation et de l’existence de circonstances particulières, comme une plaie hémorragique, infectée, malodorante (ce qui d’ailleurs n’est pas obligatoirement le signe d’une infection ; néanmoins, une mauvaise odeur témoigne souvent de la présence excessive de pyocyanique ou de germes anaérobies) ou encore de fragilité de la peau périulcéreuse ou d’exsudat important.À savoir : un hyperbourgeonnement freine la cicatrisation. Il peut être traité efficacement par l’application d’un dermocorticoïde d’un niveau fort, directement sur la plaie, recouvert ou non d’un tulle ou d’une interface. Tout ulcère chronique difficile à cicatriser, avec une bordure surélevée ou un tissu de granulation hyperbourgeonnant, est suspect de transformation maligne et doit être biopsié. Ne pas oublier non plus qu’une dénutrition protéique est un facteur péjoratif de cicatrisation.Les plaies cancéreuses en fin de vieElles affecteraient environ 5 % des patients atteints de cancer et 10 % de ceux à un stade métastatique. Les plaies cancéreuses peuvent résulter d’un mécanisme destructif ou prolifératif. Elles ne cicatrisent pas spontanément et leur évolution est parallèle à la réponse locale au traitement anticancéreux.Dans ce cas très particulier, l’objectif des pansements n’est donc pas de favoriser la cicatrisation mais d’offrir le meilleur confort possible au patient, dans le cadre d’une prise en charge globale. Cela passe d’abord par le contrôle des symptômes : douleur, exsudat, saignement, odeur.Prévenir/soulager les douleurs : les plaies cancéreuses peuvent être à l’origine de douleurs par excès de nociception nécessitant un antalgique de palier 1 à 3 et parfois des douleurs neuropathiques nécessitant l’utilisation d’un antiépileptique ou d’un antidépresseur. Il est également possible de recourir à l’application de morphine (des récepteurs mu apparaissent après quelques jours sur les nocicepteurs de la plaie), à raison d’un gel à 0,1 % sur le lit de la plaie lors de chaque nouveau pansement.Absorber les exsudats : il est conseillé de ne pas dépasser les limites de la plaie de plus de 1 cm et d’empiler autant de couches que nécessaire les unes au-dessus des autres (dans le cas des hydrofibres, l’absorption des exsudats s’opère uniquement de bas en haut et non horizontalement, du centre vers la périphérie).Réduire la charge bactérienne : peuvent être utilisés des pansements antibactériens ; à l’argent, pansements antibactériens sans principe actif qui captent les bactéries et champignons des plaies colonisées et infectées par un mécanisme physique d’absorption. (Ex : Sorbact) ou au miel (gels ou pansements : société Mélipharm, Médihoney). Les occlusifs sont déconseillés : hydrocolloïdes, films semi-transparents.Contenir le saignement : celui-ci est le plus souvent superficiel (sauf érosion d’un gros vaisseau par la tumeur), d’origine capillaire, secondaire à un traumatisme local. Mieux vaut privilégier un pansement facile à retirer, comme un interface ou un hydrocellulaire. Le saignement peut être arrêté par une compression locale de 15 minutes ou l’application de froid, suivie de la mise en place d’un alginate (mais attention au retrait) ou un hémostatique résorbable (ex : Surgicel).Masquer/absorber les odeurs : celles-ci sont principalement causées par des bactéries anaérobies. On peut utiliser des pansements au charbon (à éviter sur une plaie sèche). Et recourir à l’aromathérapie et aux destructeurs d’odeurs. 


Source : lequotidiendupharmacien.fr