Quelques définitions
Pour un développement optimal du nourrisson, il est recommandé un allaitement maternel exclusif idéalement jusqu’à six mois. Celui-ci protège le nouveau-né des infections gastro-intestinales et dans une moindre mesure, des infections ORL et respiratoires, et réduit également le risque d’allergies chez le nourrisson à risque. Il a probablement un rôle dans la prévention de l’obésité et apporte un bénéfice sur le plan cognitif, pour des raisons psychoaffectives, nutritionnelles et environnementales.
Le colostrum est le lait des premiers jours de l’allaitement : il est moins riche en lipides et en lactose mais plus riche en cellules immunocompétentes, en oligosaccharides et en protéines (immunoglobulines, facteurs de croissance, cytokines…). Puis la composition du lait évolue.
L’engorgement est physiologique en post-partum (installation de la lactogenèse avec augmentation du débit sanguin et du volume de lait) : c’est la classique montée de lait. L’engorgement pathologique résulte d’un œdème lié à une stase capillaire et lymphatique et à une stase lactée (notamment par diminution brutale des tétées). Les seins sont tendus, chauds, douloureux, le lait a du mal à couler. L’engorgement peut évoluer vers une mastite.
La mastite (ou lymphangite) est une inflammation du sein suite à une stase lactée, habituellement unilatérale, qui se manifeste par une rougeur, une douleur, une sensation de chaleur locale, éventuellement de la fièvre. Elle peut évoluer vers une surinfection.
La crevasse correspond à une effraction de l’épiderme due à un étirement excessif de la peau fragilisée qui se déchire. Elle est due le plus souvent à une mauvaise prise du sein, à un dessèchement excessif du mamelon ou au contraire à une macération, à un excès d’hygiène (qui retire les effets de la substance cicatrisante synthétisée par les glandes de Montgomery).
Un peu de physiopathologie
Lorsque le bébé prend correctement le sein, la succion entraîne une stimulation du complexe aréolo-mammaire, qui induit une action du complexe hypothalamohypophysaire.
Sous l’effet de la prolactine (sécrétée pulsatilement par l’antéhypophyse), le lait est fabriqué par les lactocytes et stocké dans la lumière alvéolaire en attendant son éjection. La sécrétion de prolactine étant plus élevée en fin de nuit, la quantité de lait est augmentée, d’où l’importance des tétées de nuit.
Sous l’effet de la sécrétion de l’ocytocine (synthétisée dans l’hypothalamus), les contractions des fibres myoépithéliales qui entourent les alvéoles et les canaux lactifères aboutissent à l’éjection du lait. Le stress de la maman peut diminuer la sécrétion de l’ocytocine.
Le contrôle autocrine permet également de réguler la quantité de lait : si l’extraction du lait est limitée (succion inefficace, tétées insuffisantes et/ou trop courtes, anomalie du réflexe d’éjection), les lactocytes sont remplis de lait et le volume de lait produit diminue.
A contrario, après une tétée efficace et pendant certains jours (« jours de pointe ») où le bébé va solliciter plus le sein, la production de lait augmente. Ce phénomène explique toute l’importance de l’allaitement à la demande.
La composition du lait change au fil des jours mais également au cours de la tétée, s’enrichissant notamment en graisses. Si le bébé ne va pas jusqu’au bout de la tétée, et que le volume de lait ingéré est pauvre en graisses, de trop grandes quantités de lactose arrivent dans l’intestin du bébé qui a du mal à digérer et peut présenter des signes de coliques (cris, pleurs, gaz…) : c’est pourquoi il est conseillé de finir le premier sein puis éventuellement proposer le suivant.
Les mots du conseil
De nombreuses questions sont posées à l’officine. Il est parfois simplement nécessaire de rassurer la maman. En cas de doute (perte de poids, diagnostic incertain, nécessité de compléments…), mettre à disposition les adresses les plus proches des consultations spécifiques à l’allaitement pour orienter la maman.
Quelles sont les contre-indications à l’allaitement ?
Elles sont exceptionnelles, par exemple une infection par le VIH chez la mère (le VIH se transmet par le lait maternel), une galactosémie congénitale chez le nouveau-né. Une médication par la mère est assez rarement une contre-indication à l’allaitement.
Combien de tétées pendant combien de temps ?
« Il est trop souvent au sein », « il va devenir capricieux », « il faut laisser 4 heures entre chaque tétée » : idées reçues ! Seul l’allaitement à la demande permet de réguler les besoins nutritionnels du nourrisson qui a besoin de téter fréquemment, y compris pour le réconfort. La restriction des tétées est associée à un arrêt plus précoce de l’allaitement et à une fréquence plus élevée des douleurs aux mamelons et des engorgements. Il n’y a donc aucune règle mais en moyenne, pendant les premières semaines, 8 à 12 tétées par jour (ce qui représente environ 4 à 6 heures) sont observées pour la majorité des bébés allaités. Pour une succion efficace, bien préciser que le bébé a la bouche grande ouverte, recouvre bien l’aréole (surtout avec sa lèvre inférieure) et que ses lèvres sont complètement retroussées sur le sein, que le menton est collé au sein et que le nez est bien dégagé. La succion est faite de mouvements amples et réguliers et des bruits de déglutition sont généralement audibles.
« J’ai trop mal aux mamelons »
Les irritations ou les crevasses sont souvent causées par une mauvaise prise du sein qui doit donc être revue. Préciser à la maman que ce ne sont pas le nombre et la durée élevés des tétées qui donnent des crevasses. En terme d’hygiène, une douche quotidienne est suffisante, sans trop savonner les seins pour ne pas assécher et dénaturer leur odeur. Le lait maternel (à appliquer après la tétée), grâce à la présence d’acides gras notamment, apaise et cicatrice les lésions. Il est possible de proposer également des topiques, des protège-mamelons ou des bouts de sein. Les bouts de sein sont à utiliser de façon temporaire pendant la douleur. Selon les bébés, l’arrêt sera malgré tout progressif (commencer en l’enlevant au milieu d’une tétée pour voir comment le bébé se débrouille sans). L’utilisation d’un tire-lait peut parfois être à envisager.
Dans quelques cas plus rares, la douleur peut être provoquée par une mycose, un frein de langue, des troubles de succion…
J’ai un engorgement
Pas de restriction hydrique ni de bandage des seins ! L’engorgement se résout souvent avec des tétées efficaces sans restreindre leur fréquence et leur durée. Attendre que le bébé ait fini de téter le premier sein avant de proposer le deuxième. L’application de froid (apaisant) ou de chaud (facilite l’écoulement du lait) peut soulager certaines femmes. Dans certains cas, le tire-lait peut être utile pour réduire la stase mammaire.
À l’inverse, la maman peut s’inquiéter de ne pas avoir les seins tendus, ce qui est normal après quelques jours ou semaines et ne veut pas dire qu’elles n’ont pas assez de lait.
Contraception et allaitement
Les tétées entretenant l’hyperprolactinémie, l’allaitement a un effet contraceptif mais suppose un allaitement jour et nuit à la demande et la persistance d’une aménorrhée. Dans ces conditions, le taux de grossesse avait été estimé à 2 % en 2002 (Anaes). Si un autre moyen de contraception est prescrit, en première intention, d’après les données du CRAT, un progestatif peut être utilisé au cours de l’allaitement : oral microdosé (Cerazette, Microval), DIU (Mirena), implant sous-cutané (Nexplanon), progestatif injectable à longue durée d’action (Dépo-Provera).
J’ai peur de ne pas en avoir assez
Rassurer la maman : la majorité des mamans ont assez de lait. Si le bébé ne reçoit pas assez de lait, c’est plus souvent parce que les tétées ne sont pas assez nombreuses ou assez longues et on peut rectifier le tir en stimulant la production de lait. Il peut parfois être nécessaire de réveiller son bébé la nuit s’il dort trop longtemps.
Pour avoir quelques repères : les urines, claires et abondantes, remplissent au moins 5 à 6 couches bien mouillées par jour ; le nombre de selles évolue avec le temps : de 3 selles par jour en moyenne (jaunes pâteuses, molles, d’odeur faible) pendant les 3 à 4 premières semaines, elles ralentissent ensuite, allant de plusieurs selles par jour à une selle tous les trois jours voire moins ; la prise de poids est d’environ 120 à 130 g par semaine les premières semaines : les courbes de croissance spécifiques à l’allaitement maternel diffusées par l’OMS reflètent mieux la prise de poids qui est différente de celle du bébé nourri au lait artificiel (croissance supérieure au cours des trois premiers mois puis ralentissement au cours des 3 mois suivants).
Attention aux bébés qui ne pleurent presque jamais car cela ne veut pas dire qu’ils n’ont pas faim. Il est important de savoir reconnaître les autres signes : mouvements de bouche ou de langue, bruits de succion, port des mains à la bouche, agitation, légers grognements ou plaintes…
Quelle supplémentation en cas d’allaitement ?
Une supplémentation en vitamine D (800 à 1 000 UI par jour) et en vitamine K est nécessaire chez le nourrisson allaité. En cas d’insuffisance de sécrétion lactée, certains stimulants peuvent être utilement conseillés, telle l’association galéga/extrait de malt sirupeux/phosphate de calcium (Galactogil).
Les produits-conseils
Pour soulager les sécheresses des mamelons (par manque de lubrification physiologique) ou les crevasses, on peut conseiller des crèmes à base de lanoline (Lansinoh, Purelan, Dodie allaitement soin crevasse…) à appliquer après la tétée.
Contre l’engorgement, des compresses ou coussins chaud-froid de forme anatomique sont commercialisées (coussinets 2 en 1 Dodie, ColdHot maternity compress, Nuk compresse…)
Lorsque les écoulements de lait sont très importants et peuvent provoquer des fuites, la maman peut utiliser des coussinets d’allaitement qui sont jetables ou lavables. Ils sont à changer régulièrement pour éviter toute macération. Lorsque les coussinets ne suffisent pas, des coupelles de recueil peuvent être utilisées.
Tire-lait
Le choix d’un tire-lait dépend de différents critères :
- Les bébés tétant en 2 phases (tétée rapide avec une douce aspiration pour stimuler le réflexe d’éjection puis rythme plus lent avec aspiration plus intense pour obtenir le plus de lait), il est intéressant d’avoir un tire-lait qui puisse reproduire ces 2 phases (phase de stimulation jusqu’à ce que le lait sorte du sein, et phase d’expression) en modulant la cadence et la force d’aspiration, de façon manuelle ou programmée (système 2-phase expression chez Medela).
- À simple ou à double pompage pour gagner en rapidité ;
- Électrique (sur secteur ou à piles) ou manuel (conçu plutôt pour un usage ponctuel). Éviter les tire-lait manuels à poire en caoutchouc (sources d’infection) ;
- Plus ou moins encombrant (important pour les mamans qui l’emmènent sur leur lieu de travail) ;
- Plus ou moins bruyant (important pour les mamans qui l’emmènent sur leur lieu de travail) ;
- À la location ou à l’achat.
Attention à la taille de la téterelle : une téterelle trop petite pourra provoquer des crevasses. Une téterelle de bonne taille laisse un espace libre entre le mamelon et le tunnel de la téterelle. On peut s’aider d’une réglette de mesure : la mesure du diamètre du mamelon se fait après une tétée ou après avoir tiré le lait.
Pour les mamans qui stockent leur lait au congélateur, conseiller des pots, biberons ou sacs de congélation qui s’adaptent directement au tire-lait pour ne pas avoir à effectuer de transfert (Ameda, Medela, Avent…). Ils sont sans bisphénol. L’avantage des sacs est de prendre moins de place.
Tisanes d’allaitement
Des infusions peuvent être proposées pour stimuler la lactation, à base notamment de fenouil, de carvi et d’anis vert. Tilleul, citron, fruits rouges, verveine… sont ajoutés pour donner du goût à la tisane. Pour en citer quelques-unes : Arkobio allaitement, tisane allaitement Gifrer, Weleda tisane allaitement, Herbesan infusion bio allaitement, Picot tisane d’allaitement…
Prescriptions au long cours
Chronique d'une vie annoncée