Une protection inégale selon le sexe

Un véritable parapluie nucléaire médicamenteux, dont l’observance est la clef. Disponible en France depuis 2016, l’association de deux molécules antirétrovirales, l’emtricitabine (FTC) et le ténofovir disoproxil (TDF), offre une prophylaxie anti-VIH. La PrEP, pour Pre-Exposure Prophylaxis, a changé la donne pour des milliers d’hommes et de femmes. Pour rappel, deux modalités de prise sont recommandées, mais pas pour tout le monde : selon le sexe, l’accès à la protection diffère. D’une part, le schéma de prise en continu, défini sur la base des résultats de l’étude britannique PROUD. Celui-ci s’adresse à toutes personnes souhaitant protéger ses rapports et se compose de deux comprimés pour débuter, puis un comprimé par jour tant qu’il y a des rapports à protéger, à poursuivre jusqu’à 2 jours après le dernier rapport à protéger. La Haute Autorité de santé (HAS) précise dans ses recommandations que la protection est assurée à partir du 7^e jour de traitement, notamment pour les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs. D’autre part, le schéma de prise en discontinu ou à la demande, défini sur la base des résultats de l’étude française IPERGAY. Il s’adresse quant à lui uniquement aux hommes cisgenres et aux femmes transgenres. Deux comprimés en une prise entre 2 et 24 heures avant le 1^er rapport à protéger, puis un comprimé par jour jusqu’à 2 jours après le dernier rapport à protéger. La protection est effective 2 heures après l’ingestion des deux premiers comprimés. Mais alors, comment expliquer ces deux modalités de prise, dans lesquelles l’une, pourtant bien moins lourde, confère une protection équivalente contre le VIH ?

Des données manquantes

D’abord, les cohortes d’études n’étaient composées - quasi exclusivement - que d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et aucun essai de PrEP à la demande n’a été mené sur des femmes cisgenres ou des hommes transgenres. Dès lors, « des résultats n’étant par définition pas superposables à des cohortes différentes, nous ne disposons pas de données qui nous permettraient d’évaluer l’efficacité du schéma discontinu sur les femmes cisgenres », explique prudent Romain Palich, infectiologue à la Pitié-Salpêtrière. Ensuite, il y a des réalités biologiques différentes. Les tissus à protéger varient d’un sexe à l’autre et avec eux leurs propriétés biologiques. Une étude pharmacocinétique prédictive, publiée en 2016 dans le « Journal of infectious disease », a évalué que la protection du tissu vaginal survenait après 3 jours de doses quotidiennes de PrEP et demandait, dans ce cas, au moins la prise de 6 des 7 doses hebdomadaires, tandis que seulement 2 sur 7 étaient nécessaires pour protéger le tissu colorectal. L’équipe avait ainsi conclu que « [leur] modèle est prédictif d’essais récents de PrEP dans lesquels 2 à 3 doses par semaine sont efficaces à 75-90 % chez les hommes, mais sont inefficaces chez les femmes. » Le schéma à la demande n’induisant pas une protection des rapports vaginaux réceptifs, impossible, donc, de le recommander. L’observance de cette prophylaxie est un facteur clef de son efficacité. Car, rappelons-le, les infections constatées alors que le patient était sous traitement préventif sont attribuables à une anomalie dans l’observance. Fort heureusement, une alternative thérapeutique a récemment reçu une AMM européenne. Une PrEP injectable bimestrielle, le cabotégravir, qui pourrait être recommandée en seconde intention, y compris pour les femmes cisgenres.