Un véritable parapluie nucléaire médicamenteux, dont l’observance est la clef. Disponible en France depuis 2016, l’association de deux molécules antirétrovirales, l’emtricitabine (FTC) et le ténofovir disoproxil (TDF), offre une prophylaxie anti-VIH. La PrEP, pour Pre-Exposure Prophylaxis, a changé la donne pour des milliers d’hommes et de femmes. Pour rappel, deux modalités de prise sont recommandées, mais pas pour tout le monde : selon le sexe, l’accès à la protection diffère. D’une part, le schéma de prise en continu, défini sur la base des résultats de l’étude britannique PROUD. Celui-ci s’adresse à toutes personnes souhaitant protéger ses rapports et se compose de deux comprimés pour débuter, puis un comprimé par jour tant qu’il y a des rapports à protéger, à poursuivre jusqu’à 2 jours après le dernier rapport à protéger. La Haute Autorité de santé (HAS) précise dans ses recommandations que la protection est assurée à partir du 7e jour de traitement, notamment pour les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs. D’autre part, le schéma de prise en discontinu ou à la demande, défini sur la base des résultats de l’étude française IPERGAY. Il s’adresse quant à lui uniquement aux hommes cisgenres et aux femmes transgenres. Deux comprimés en une prise entre 2 et 24 heures avant le 1er rapport à protéger, puis un comprimé par jour jusqu’à 2 jours après le dernier rapport à protéger. La protection est effective 2 heures après l’ingestion des deux premiers comprimés. Mais alors, comment expliquer ces deux modalités de prise, dans lesquelles l’une, pourtant bien moins lourde, confère une protection équivalente contre le VIH ?
Des données manquantes
D’abord, les cohortes d’études n’étaient composées - quasi exclusivement - que d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et aucun essai de PrEP à la demande n’a été mené sur des femmes cisgenres ou des hommes transgenres. Dès lors, « des résultats n’étant par définition pas superposables à des cohortes différentes, nous ne disposons pas de données qui nous permettraient d’évaluer l’efficacité du schéma discontinu sur les femmes cisgenres », explique prudent Romain Palich, infectiologue à la Pitié-Salpêtrière. Ensuite, il y a des réalités biologiques différentes. Les tissus à protéger varient d’un sexe à l’autre et avec eux leurs propriétés biologiques. Une étude pharmacocinétique prédictive, publiée en 2016 dans le « Journal of infectious disease », a évalué que la protection du tissu vaginal survenait après 3 jours de doses quotidiennes de PrEP et demandait, dans ce cas, au moins la prise de 6 des 7 doses hebdomadaires, tandis que seulement 2 sur 7 étaient nécessaires pour protéger le tissu colorectal. L’équipe avait ainsi conclu que « [leur] modèle est prédictif d’essais récents de PrEP dans lesquels 2 à 3 doses par semaine sont efficaces à 75-90 % chez les hommes, mais sont inefficaces chez les femmes. » Le schéma à la demande n’induisant pas une protection des rapports vaginaux réceptifs, impossible, donc, de le recommander. L’observance de cette prophylaxie est un facteur clef de son efficacité. Car, rappelons-le, les infections constatées alors que le patient était sous traitement préventif sont attribuables à une anomalie dans l’observance. Fort heureusement, une alternative thérapeutique a récemment reçu une AMM européenne. Une PrEP injectable bimestrielle, le cabotégravir, qui pourrait être recommandée en seconde intention, y compris pour les femmes cisgenres.
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