« C’est génial ! » Thomas Petit, pharmacien adjoint dans l’Yonne, est entièrement conquis par l’expérience professionnelle qu’il vient de vivre : un Comité de retour d'expérience (CREX) réunissant à la fois la ville et l’hôpital.
Tout est parti, il y a quelques mois, d’une erreur de dispensation non détectée au moment de la délivrance à un patient. Malgré les différents contrôles exercés en routine (l’officine est engagée depuis plusieurs années dans une démarche qualité ISO 9001), une confusion de type « sound alike » (médicaments aux dénominations proches) s’est produite à deux reprises. Le problème a été finalement intercepté par l’équipe pharmaceutique d’un établissement voisin au cours d’une hospitalisation.
La survenue de cette erreur a ainsi été le point de départ d’un rapprochement pertinent entre l’officine et l’hôpital afin d’en étudier les circonstances. Un CREX a donc été organisé afin de réunir les différents acteurs : Thomas Petit, une préparatrice de l’officine, trois pharmaciens de l’établissement de santé et deux membres du réseau ReQua de Bourgogne Franche-Comté. Cette structure apporte une aide aux professionnels de santé sur différents items comme la sécurité des soins.
Mise en évidence de points de fragilité
Durant cet échange, chaque participant a pu décrire de manière chronologique le déroulement des étapes pharmaceutiques de la prise en charge du patient. Le CREX a permis au final de mettre en évidence différents points de fragilité dans le parcours du patient. Ces éléments ont ensuite abouti à la mise en œuvre de pistes d’amélioration comme la consultation obligatoire de l’historique, le contact systématique du prescripteur en cas de spécialité plus commercialisée ou encore la mise en place d’alerte dans le logiciel en cas de redondance.
Au total, au-delà de la gestion de l'erreur, cette première expérience a permis à chacun de mieux connaître les pratiques des autres professionnels de la pharmacie. Devant la réussite de cette première, rendez-vous est pris dans quelques mois pour renouveler cet échange interprofessionnel. En attendant, Thomas Petit a décidé de partager cette expérience sur les réseaux sociaux. Une façon selon lui aussi de rappeler qu’une erreur au comptoir est toujours possible. Le plus important reste ensuite la compréhension des circonstances qui ont pu favoriser l'incident afin qu’il ne se reproduise plus.
* Comité de retour d'expérience. Son objectif : partir d'un cas concret pour comprendre les dysfonctionnements de la prise en charge d'un patient.
Structure Régionale d’appui Qualité et sécurité des soins RéQua : https://www.requa.fr/
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