Des médicaments à la chirurgie

Publié le 06/10/2023

Une HBP n’induisant pas de signes cliniques ou, simplement, une gêne fonctionnelle légère ne nécessite pas d’intervention thérapeutique, mais une surveillance annuelle. Face à une HBP modérément handicapante (signes d’irritation ou d’obstruction) et non compliquée (absence de rétention urinaire, absence d’infection, absence de lithiase, pas de dilatation du haut appareil), le traitement repose sur l’administration de médicaments. Face à une gêne intense et/ou à des complications, le traitement est médicamenteux ou chirurgical, cette option pouvant alors être proposée d’emblée ou après constat d’un échec du traitement médicamenteux. Des techniques mini-invasives sont proposées en cas de contre-indication à la chirurgie.Traitement pharmacologique :Le traitement de l’HBP fait appel à plusieurs familles de principes actifs : les alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, les extraits végétaux et, depuis peu, les inhibiteurs des 5-phosphodiestérases (PDE5). Quel qu’il soit, il impose une surveillance régulière du patient et de l’évolution de l’hypertrophie.- Alpha-bloquants. Ces molécules (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine) bloquent les récepteurs adrénergiques alpha-1, d’où une relaxation des fibres musculaires vésicales et intraprostatiques. Elles ne présentent pas de différence d’efficacité significative. Le relâchement des fibres lisses explique que l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté soit une sensation vertigineuse (5 % à 20 % des cas) et de l’hypotension orthostatique (1 % à 8 % des cas selon les molécules). La survenue de nausées en début de traitement n’est pas rare et ces médicaments peuvent induire des troubles de l’éjaculation voire une anéjaculation. L’alfuzosine est aussi indiquée dans le traitement adjuvant du sondage vésical dans la rétention urinaire aiguë compliquant l’HBP.- Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase. Ces médicaments (dutastéride, finastéride) inhibent l’enzyme convertissant la testostérone en dihydrotestostérone (DHT). Ils sont significativement plus efficaces qu’un placebo lorsque le volume glandulaire excède 40 ml (double de la normale). Les signes cliniques sont moins rapidement améliorés que sous alpha-bloquants. Le traitement bénéficie d’une bonne tolérance, se soldant par de possibles troubles de l’érection (3 % à 9 % des cas) et par une baisse de la libido (3 % des cas).- Extraits végétaux. Le mécanisme de l’action de la phytothérapie par l’extrait du palmier Serenoa repens (Permixon) relève d’une inhibition de la 5-alpha réductase, d’une inhibition de la formation de cytokines pro-inflammatoires, d’une action anti-facteurs de croissance. Sa puissance est similaire à celle de la tamsulosine et sa tolérance équivalente à celle du placebo.L’extrait du prunier d’Afrique Pygeum africanum ou Prunus africana (Tadenan) n’est plus commercialisé depuis 2022 car les procédés de prélèvement des écorces de l’arbre ne respectaient pas les normes environnementales et sociétales attendues.- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5). Le tadalafil, déjà indiqué dans les dysérections, l’est désormais dans le traitement de l'HBP. Il améliore la perfusion sanguine de la prostate et la vessie et, à ces effets vasculaires, s'ajoutent l'inhibition de l'activité nerveuse afférente de la vessie et la relaxation des fibres lisses de la prostate et de la vessie. Son administration réduit les symptômes urinaires entre la première et la deuxième semaine après le début du traitement.Selon les recommandations actuelles, le traitement de première intention d’une HBP repose sur la prescription de la phytothérapie ou d’un alpha-bloquant. En cas d’échec, il repose sur celle d’un inhibiteur de la 5-alpha-réductase, ce dernier pouvant être associé à un alpha-bloquant. Il existe une association fixe de dutastéride (0,5 mg) et de tamsulosine (0,4 mg) (Combodart et génériques).Traitement chirurgical :Trois types d’interventions chirurgicales peuvent être envisagés mais elles ne sont indiquées qu’en cas de complications ou de handicap sérieux chez le patient où la prise en charge médicamenteuse est peu efficace :- Résection transurétrale. La résection endoscopique de la prostate (REP), technique de référence, expose à un risque important d’éjaculation rétrograde post-opératoire (25 % à 100 % des cas selon les séries), mais à un risque limité d’incontinence.- Adénectomie totale. Cette alternative à la résection transurétrale s’adresse à des prostates volumineuses, les suites opératoires des deux techniques étant analogues.- Incision cervicoprostatique. Cette technique alternative à la REP est intéressante lorsque le volume prostatique reste inférieur à 30 ou 40 ml ; elle n’expose que peu à un risque de dyséjaculation.Le résultat de la chirurgie est d’autant meilleur que la symptomatologie initiale est sévère, et une amélioration du score symptomatique est constamment rapportée. La chirurgie n’impose pas de surveillance particulière après l’intervention dès lors que l’examen histologique des prélèvements ne retrouve pas de malignité. La complication la plus fréquente reste une hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine (entre 3 et 12,5 % des cas). Le risque de survenue d’accidents thrombo-emboliques, notamment d’embolies pulmonaires, est faible. La mortalité péri-opératoire est également faible. À distance de l’intervention, il est possible que surviennent des complications urinaires infectieuses. Le risque d’incontinence urinaire est globalement de 1 % et celui de survenue d’une sténose urétrale ou cervicale de l’ordre de 10 %.Autres types de traitements :Des alternatives non chirurgicales (dites « mini-invasives ») sont proposées au patient présentant une HBP symptomatique mais non compliquée en cas notamment de contre-indication au geste invasif (âge, traitement anticoagulant, etc.).- Photovaporisation laser (PVP). Pratiquée sous anesthésie générale ou loco-régionale, cette technique vise à détruire une partie de l’adénome pour libérer le passage de l’urine. La vaporisation laser est réalisée par un cytoscope introduit jusqu’à la glande. Elle dure 20 à 120 minutes selon le volume de la prostate. Une sonde est laissée en place jusqu’au lendemain.- Énucléation laser. L'énucléation laser est pratiquée sous anesthésie générale, par voie transurétrale. Elle désolidarise l'adénome de la zone périphérique de la glande pour le déplacer dans la vessie et le fragmenter avant de l’éliminer (il est alors possible de récupérer des tissus pour analyse).- Thermothérapie par ondes radio. La thermothérapie par radiofréquence (TUNA = Transuretral needle ablation) chauffe localement les tissus prostatiques et entraîne leur nécrose par coagulation. Des électrodes d’une puissance de 15 watts sont plantées sous contrôle endoscopique transurétral dans la zone à traiter, et un courant de radiofréquence monopolaire (environ 490 kHz) y induit pendant 3 à 5 minutes une température voisine de 100 °C dans un rayon limité à 5 millimètres autour des électrodes (la température de l’endothélium urétral est quant à elle maintenue en dessous de 46 °C grâce à des gaines protectrices). Ce traitement, qui nécessite une intervention comprise selon les équipes entre 15 et 45 minutes au total, est réalisé sous anesthésie locale ou par bloc nerveux prostatique. Une sonde vésicale est souvent laissée en place dans les suites immédiates du traitement (risque de rétention urinaire), pendant 24 heures à deux semaines selon les équipes. Le taux de réintervention à cinq ans est de l’ordre de 20 %.- Thermothérapie par vapeur d’eau. Autre technique de thermothérapie, le traitement par le système Rezum est pratiqué en ambulatoire sous anesthésie locale. Il consiste à injecter une quantité infime de vapeur d’eau dans des zones ciblées de la prostate. En France, il est remboursé depuis avril dernier mais n’est pas pratiqué dans tous les centres de soins.- Thermothérapie par micro-ondes. La thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU) entraîne une nécrose de coagulation par élévation locale de la température intra-prostatique, supérieure à 50 °C. On introduit une sonde de traitement par l’urètre de façon à amener l’antenne émettrice des ondes (300 à 3 000 MHz) au regard de la glande. L’urètre est refroidi par circulation d’eau froide dans la sonde. Ce traitement est pratiqué sous anesthésie locale complétée par une sédo-analgésie parentérale. Une sonde est positionnée en raison du risque de rétention urinaire dans les suites de l’intervention. Les complications les plus fréquentes sont une dysurie, une rétention urinaire, une éjaculation rétrograde et, complication bien plus sévère mais exceptionnelle, une brûlure de l’urètre et/ou du sphincter justifiant des réserves à recourir à cette technique.

Source : lequotidiendupharmacien.fr