On estime entre 14 à 34 millions de personnes atteintes d'HF dans le monde dont 225 000 à 270 000 personnes en France, parmi lesquelles 30 000 à 50 000 enfants. Il existe deux formes d'HF d’intensité très différente : une forme hétérozygote associée à un taux de LDL-C généralement supérieur à 1,9 g. Une personne sur 300 serait atteinte de cette forme en France. S’ils ne sont pas pris en charge, les patients hétérozygotes peuvent présenter un AVC ou un infarctus du myocarde avant 50 ans, voire 30 ans.
Une mutation sur un gène impliqué dans le catabolisme du LDL
La forme homozygote, beaucoup plus rare, est associée à un taux de LDL-C entre 6 et 12 g/l. Elle s’exprime chez les enfants dès l’âge de 4 ans. Certains d’entre eux peuvent connaître un accident cardiovasculaire avant 12 ans, avec un décès par infarctus dès l’âge de 20 ans faute de diagnostic et de traitement. L’HF est liée à une mutation sur un des trois gènes impliqués dans le catabolisme des particules LDL : le LDL récepteur, l'apolipoprotéine B et la protéine PCSK9 (convertase subtilisine/kexine de type 9).
L'HF monogénique relève de la mutation d’un seul gène. L’enfant d’un parent atteint de cette forme monogénique a un risque sur deux d’hériter de cette forme familiale de l’HF. Les taux anormalement élevés du LDL-C ne sont pas le résultat d’un mauvais mode de vie, ils sont liés à une mauvaise élimination de la circulation sanguine. Le LDL-C va alors s’accumuler au niveau des artères et favoriser la progression de l’athérosclérose à l’origine de complications cardiovasculaires. La différence avec la forme de l’hypercholestérolémie polygénique (30 % de la population française) est insuffisamment faite en pratique clinique alors que leur mécanisme, leur risque et leur prise en charge sont très différents. L’hypercholestérolémie polygénique est plus tardive, elle évolue dans un environnement favorisant comme la sédentarité et une mauvaise hygiène diététique, et elle n’est pas héréditaire.
Un dépistage lipidique et génétique précoce
L'HF est une maladie silencieuse et en France plus de 90 % des personnes atteintes ne le savent pas et ne sont donc pas traitées. Parfois l'HF est plus évidente, la personne présente des xanthomes (sortes de kystes) sur les tendons extenseurs de la main ou les tendons d’Achille, des xanthélasmas sur les paupières (plaques plans jaunâtres), ou des arcs cornéens prématurés (cercle blanchâtre autour des iris).
« Il n’est plus possible de mourir d’un infarctus du myocarde à un âge précoce par ignorance ou manque d’information sur l'HF, d’où l’importance d’informer le corps médical et d’aller à la recherche des 90 % des patients non diagnostiqués en France mais il faut agir durant l’enfance », insiste Lionel Ribes, Président de l'Anhet*. La précocité du dépistage (dosage sanguin du LDL-C à jeun) est essentielle et vitale. Chez le jeune enfant le dépistage peut se faire par le prélèvement par goutte de sang sur papier buvard tel qu’il existe déjà à la naissance pour plusieurs maladies.
Pour sa part, le Pr Catherine Boileau du département de génétique de l’hôpital Bichat pointe la nécessité d’améliorer l’interrogatoire clinique des médecins, « dès lors qu'on détecte les enfants on peut les protéger mais aussi leurs jeunes parents qui seraient dépistés et traités par la même occasion, l'intérêt est individuel et familial. La question centrale doit être : « L’un de vos parents, grands parents, oncles, tantes, frères ou sœurs a-t-il du cholestérol ? » et par cette question aller au-delà de l’identification d’un accident cardiovasculaire parmi les membres de la famille. » Une fois qu’est soupçonnée une HF, l’affirmation du caractère génétique de la maladie repose sur des tests spécifiques réalisés à partir d’une prise de sang dans des centres experts (Paris, Lyon, Lille…).
Le diagnostic prénatal peut être proposé aux familles présentant au moins un cas homozygote, les mutations causales parentales étant identifiées.
Le traitement de base repose sur l'association de deux médicaments dont les mécanismes distincts permettent une réduction complémentaire du cholestérol. Les statines de dernière génération sont les chefs de file des médicaments adaptés à l'HF hétérozygote. Elles réduisent la synthèse hépatique du cholestérol. Elles sont prescrites à la dose maximale tolérée afin de réduire de près de 50 % le LDL-C. En cas de résultats insuffisants, on leur associe de l’ézétimibe, cette dernière inhibe spécifiquement l’absorption intestinale du cholestérol et permet une réduction de 15 à 20 % du LDL-C. Aujourd’hui, le traitement par statines apparaît bien maîtrisé chez l’enfant à partir de l’âge de 8 à 10 ans, en utilisant la dose efficace la plus faible.
Pour la forme homozygote de L'HF, l’apparition de thérapies nouvelles comme les anti PCSK9 (voir encadré) révolutionne le traitement en donnant pour certains patients une alternative à la LDL aphérèse (sorte de dialyse tous les 15 jours) pour extraire le cholestérol en excès dans le sang par épuration extracorporelle.
D'après une visioconférence de l'Aneth.
* Association nationale des hypercholestérolémies familiales.