Les autorités de santé françaises ont pour objectif d’éliminer la transmission du VIH d’ici à 2030. « L’outil clé » est toujours un traitement antirétroviral (ARV), selon la Haute Autorité de santé (HAS) qui vient de mettre à jour ses recommandations pour les patients vivant avec le VIH, faisant une place aux formes LP.
Initiation : viser tout de suite l’observance
Comme auparavant, le traitement initial repose sur une combinaison de deux ou trois ARV (bithérapie ou trithérapie) pour VIH-1, trois ARV pour VIH-2. Or, rien que pour VIH-1, plus de 30 ARV appartenant à 9 classes différentes ont été autorisés en France. En pratique, contre le VIH-1 chronique et asymptomatique, les schémas préférentiels sont les associations suivantes :
- 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + 1 inhibiteur de l’intégrase (INI) : abacavir/lamivudine/dolutégravir ou fumarate de ténofovir alafénamide/emtricitabine/bictégravir ;
- Ou 1 INTI + 1 INI : lamivudine/dolutégravir ;
- Ou 2 INTI + 1 inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) : fumarate de ténofovir disoproxil/lamivudine/doravirine.
Pour le VIH-2, le choix d’un traitement est plus complexe, notamment en raison de la résistance naturelle du VIH-2 à plusieurs classes d’ARV.
« Le choix d’un premier traitement ARV doit être individualisé et la personne vivant avec le VIH concernée doit pouvoir participer à ce choix », recommande la HAS, qui lâche les mots importants : observance et adhésion. Pour limiter le risque d’échappement virologique et les échecs de traitement, les niveaux d’observance sont très exigeants et doivent atteindre les 95 %. Pour un traitement en deux prises par jour, cela correspond à moins d’un oubli, décalage ou non-respect des contraintes alimentaires par semaine. D’où la recommandation de privilégier les associations à comprimé quotidien unique. Quant aux contraintes alimentaires, la nourriture augmente la biodisponibilité des combinaisons à base de darunavir/ritonavir ou de rilpivirine.
Pour rappel, le traitement par ARV doit être initié le plus tôt possible, au mieux dans les 14 jours suivant l’annonce du diagnostic, pour réduire la morbi-mortalité et prévenir la transmission tout en améliorant ou en maintenant la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH. Dans certaines situations, on n’attend pas et le traitement est mis en place dès la première consultation : primo-infection, grossesse au-delà de 24 semaines d’aménorrhée, en cas de demande de la personne concernée ou de pratiques à risque élevé de transmission à ses partenaires sexuels. Dans ces cas, les combinaisons recommandées prennent en compte les contraintes de délai (présenter un faible taux de résistance primaire aux virus, etc.).
Succès : encadrer la réduction des prises
Une fois le succès virologique obtenu (ARN VIH-1 ≤50 copies/ml ou ARN VIH-2 ≤40 copies/ml pendant au moins 6 mois), une modification du traitement antirétroviral peut être nécessaire pour permettre de gagner en tolérance ou en simplicité d'administration tout en maintenant l'efficacité. Ce qui permet d’envisager une diminution du nombre de prises quotidiennes, du nombre de comprimés par prise, une suppression de contraintes alimentaires, une administration de traitement injectable à libération prolongée (LP) tous les deux mois…
Pour cela, un allègement par bithérapie orale (lamivudine/dolutégravir et dolutégravir/rilpivirine) ou injectable à libération prolongée (cabotégravir LP + rilpivirine LP tous les 2 mois +/- 7 jours après une dose de charge de deux injections à un mois d’intervalle) est envisageable après 6 mois de contrôle virologique et en l’absence d’antécédent d’échec ou de résistance. Un allègement par trithérapie intermittente 4 ou 5 jours /7 est envisageable après 12 mois de contrôle de la réplication virale et un taux de lymphocytes CD4 satisfaisant. Le suivi virologique doit cependant être plus fréquent la première année de ce nouveau traitement. Attention, l’arrêt d’un ARV actif peut entraîner un rebond ou une réactivation d’un virus hépatique B.
Échec : une adaptation rapide
Plus rare à l’ère des multithérapies ARV, « l’échec virologique expose les personnes vivant avec le VIH aux mêmes risques que si elles n’étaient pas traitées (complications infectieuses et non infectieuses de l’infection à VIH, risque de transmission du VIH), et en plus, au risque de sélection de virus résistants aux ARV », rappelle la HAS.
Les causes d’échec virologique peuvent être multiples. Un défaut d’observance est la cause la plus fréquente. Des causes pharmacologiques (défaut d’absorption, interactions médicamenteuses) ou virologiques (défaut de sensibilité, accumulation de mutations de résistance) sont à rechercher.
Quoi qu’il en soit, le traitement doit être adapté rapidement. En cas de mutations de résistance, le nouveau schéma thérapeutique devra être construit avec au moins deux et idéalement trois ARV actifs. Il est déconseillé d’ajouter un seul ARV actif au schéma thérapeutique en cours en raison du risque très élevé d’échec.
En cas d’échec d’un traitement intermittent 4-5 jours/7, et en l’absence de mutations de résistance, un retour à un traitement continu 7 jours/7 est préconisé, avec une vigilance particulière pour les traitements comportant un INNT.
Pour limiter le risque d’échappement virologique et les échecs de traitement, les niveaux d’observance sont très exigeants et doivent atteindre les 95 %
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