Présentation systématique pour certains médicaments

Tiers payant contre carte Vitale : Y aura-t-il des contrôles ?

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Publié le 03/07/2025

Crédit photo : GARO/PHANIE

L’introduction du dispositif prévoyant d’imposer systématiquement la présentation de la carte Vitale pour la facturation de certains médicaments (médicaments onéreux, stupéfiants, analogues du GLP-1…) a pu susciter des interrogations chez les pharmaciens. Dans les faits, comment le respect de cette mesure va-t-il être contrôlé ?

Mesure prévue par l’article 11 de l’avenant n° 1 de la dernière convention nationale pharmaceutique, le dispositif Tiers payant contre carte Vitale présente un objectif clair : limiter le risque de fraude et de mésusage sur certaines molécules sensibles. Pour l’assurance-maladie, qui a récemment communiqué sur le sujet, « l'utilisation de la carte Vitale (physique ou numérique) dans l'exercice du tiers payant » doit devenir systématique « pour sécuriser la délivrance des médicaments ». Sont précisément visés : des médicaments à fort risque de détournement, trafic ou mésusage, à savoir les médicaments onéreux (de plus de 300 € TTC la boîte), tous les stupéfiants, tous les analogues du GLP-1, l’insuline asparte, l’association fixe sitagliptine + metformine et l’insuline glargine. Pour toutes les spécialités citées « les facturations sans carte Vitale devront être exceptionnelles et clairement limitées à des cas identifiés résiduels (bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, nourrissons de moins de 3 mois, résidents en EHPAD) », explique la CNAM. L’organisme payeur a déjà averti : « Des contrôles sont prévus pour vérifier le respect de ce cadre ».

C’est ce dernier point qui a pu provoquer une certaine appréhension chez les pharmaciens. Pas toujours simple, en effet, de s’opposer aux patients qui se présentent au comptoir sans leur carte Vitale. Des officinaux se demandent donc comment ces contrôles vont-ils être effectués, sur quelles sanctions pourront-ils déboucher et quel barème sera appliqué. Contactée par « Le Quotidien du pharmacien », l’assurance-maladie apporte les éléments suivants : « Des actions ciblées, qui débuteront par un accompagnement visant à rappeler les bonnes pratiques, vont être menées auprès des pharmaciens ». L’assurance-maladie ajoute, qu’en parallèle, elle « sensibilisera les assurés, dans la prochaine newsletter qui leur est dédiée, sur l’importance de se munir systématiquement de sa carte Vitale pour se rendre en pharmacie ».

Dans cette réponse quelque peu évasive, la CNAM ne dit pas un mot sur les sanctions éventuellement encourues par les pharmaciens qui ne seraient pas dans les clous, ni même à partir de quel seuil l’officinal sera justement considéré comme étant en tort. Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), donne davantage de précisions. « Il y a de plus en plus de facturations en mode dégradé, c’est un problème que nous avons aujourd’hui, commence-t-il par rappeler. Tant que les pharmaciens restent sous un seuil de 5 % de facturations en dégradé, ils ne risquent rien. Cela laisse tout de même une certaine marge de manœuvre », estime-t-il. Un seuil qui se base sur l’un des indicateurs de la rémunération « Numérique et accès aux soins » ou « REMU NUM », qui prévoit une ROSP si le pharmacien atteint un taux de 95 % de FSE transmises en SESAM-Vitale. « Il n’y aura pas de sanctions immédiates contre des pharmaciens qui seraient au-delà de ce seuil de 5 % », ajoute-t-il ensuite, confirmant la déclaration de l’assurance-maladie qui entend donc mettre d’abord en place un accompagnement avant de sévir. Le montant et la nature des sanctions contre des pharmaciens qui seraient trop laxistes envers le respect de cette disposition seront sans doute aussi clarifiés dans le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026, qui sera débattu à l’automne. Pour l’instant, l’assurance-maladie souhaite donc surtout sensibiliser les pharmaciens et les assurés.