Les dispositifs d’inhalation

Définitions

Un aérosol est une suspension, dans un gaz, de particules liquides ou solides dont la très petite taille assure une vitesse de chute très faible.

L’aérosolthérapie est la délivrance d’un principe actif médicamenteux par voie inhalée.

Les dispositifs d’inhalation sont indiqués principalement dans l’asthme (crise d’asthme ou traitement continu) et/ou dans la bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO.

Une spécialité hybride (H) d’une spécialité de référence (R) ne répond pas à la définition d’une spécialité générique en raison :

- De différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d’administration. Elles peuvent représenter un avantage facilitant la prise : nouvelle forme galénique (solution buvable par exemple), nouveau conditionnement plus adapté, nouveau dosage, nouvelle voie d’administration…

- D’une bioéquivalence ne pouvant être démontrée par des études de biodisponibilité conventionnelles.

Le droit de substitution peut s’exercer au sein d’un même groupe entre la spécialité de référence et la spécialité hybride, sauf exclusion par le prescripteur mentionnée et justifiée.

Zoom sur la physiopathologie

L’aérosolthérapie présente de nombreux avantages :

- Elle atteint directement la cible que sont les bronches, grâce à une large surface de contact entre le milieu aérien et la muqueuse bronchique et/ou la surface alvéolaire ;

- Elle permet d’éviter au maximum les effets systémiques ;

- Elle permet de diminuer les doses à administrer ;

- Elle a une action rapide grâce à sa biodisponibilité locale.

Comment se déposent les aérosols ?

C’est principalement le MMAD (Diamètre Aérodynamique Massique Médian) qui détermine le lieu de dépôt de l’aérosol dans les voies aériennes.

Ainsi, les grosses particules (d’un MMAD > 5 µm) ne franchissent pas la sphère ORL car elles percutent la paroi des voies aériennes supérieures. On appelle ce phénomène le mécanisme d’impaction. La vitesse d’inspiration a également un effet sur l’impaction : l’augmentation du débit d’inspiration augmente le taux d’impaction.

Les petites particules (dont le MMAD est compris entre 2 et 5 µm), quant à elles, une fois franchi cette étape d’impaction, parviennent dans les bronchioles, tombent par la pesanteur, et vont se déposer sur l’épithélium bronchique. On parle alors de mécanisme de sédimentation. Enfin, les fines particules (d’un MMAD compris entre 1 et 2 µm), en suspension, forment un mouvement incessant et se déposent par collision entre elles. C’est le mécanisme de diffusion. 80 % d’entre elles sont malgré tout éliminées par expiration.

Les générateurs d’aérosols produisent tous des particules dont le MMAD est compris entre 1 et 5 µm. Les caractéristiques d’un aérosol influençant son dépôt sont les suivantes :

- Caractéristiques liées au dispositif : taille des particules aérolisées et lieu de dépôt, mais aussi vitesse initiale des particules. Par exemple, pour les aérosols doseurs pressurisés, la vitesse initiale des particules varie de 80 à 100 km/h, générant une impaction d’environ 80 %. La vitesse plus lente des nébuliseurs réduit ce dépôt dans la sphère ORL ;

- Caractéristiques liées à la nature du médicament : la densité et l’hygroscopie des médicaments influencent le diamètre des particules ;

- Caractéristiques liées au sujet : Chez l’enfant par exemple, les voies aériennes sont étroites, la fréquence respiratoire élevée et la respiration essentiellement nasale, la pénétration et le dépôt des particules sont donc modifiées. Chez le patient atteint de BPCO, le degré d’obstruction modifie le lieu de dépôt (moins de dépôt dans les régions les plus distales). Outre l’anatomie, le mode d’inhalation par le sujet modifie aussi le dépôt : ainsi une inspiration lente et profonde, suivie d’une apnée, favorisera le mécanisme de sédimentation avec un dépôt dans les voies aériennes distales et le poumon profond. La position assise ou debout favorisera également une sédimentation des aérosols vers la base des voies aériennes.

Ainsi, malgré une bonne technique d’inhalation, les aérosols doseurs délivrent environ 10 % de la dose aux poumons, avec 80 % dans l’oropharynx. Ce sont ces dépôts dans l’oropharynx qui entraînent une augmentation de l’absorption systémique et des effets indésirables associés : tremblements et/ou tachycardies avec les bronchodilatateurs, candidoses buccales avec les corticostéroïdes…

Conduite à tenir

Choix du dispositif d’inhalation lors de la prescription

Il existe pléthore de dispositifs, avec chacun ses avantages et ses inconvénients. Les critères pris en compte lors de la prescription sont les suivants : la molécule à administrer en fonction des recommandations dans l’asthme et la BPCO, l’âge, le degré d’autonomie, la capacité à réaliser une inhalation (coordination main-bouche, débit d’inhalation), la compréhension de la maladie et du traitement, les préférences du patient, la présence de professionnels de santé entourant le patient…

Quoi qu’il en soit, l’efficacité clinique des dispositifs d’inhalation est similaire dès lors que leur utilisation est correcte.

Nombreuses erreurs d’utilisation

Des erreurs seraient retrouvées dans plus de 50 % des utilisations. Et parmi elles, des erreurs critiques dépendant du dispositif. Des études rapportent :

- Une mauvaise synchronisation main-respiration (avec les aérosols doseurs) ;

- Une absence de cartouche dans le dispositif ;

- Une utilisation alors qu’il ne reste plus de dose ;

- Un échec de la rotation de la base du dispositif avec le dispositif Respimat ;

- Une absence de maintien du dispositif en position verticale lors de la rotation de la base ou un oubli de faire la rotation dans les deux sens avec le dispositif Turbuhaler ;

- Un non glissement du levier avec le dispositif Diskus ;

- Un défaut d’insertion de la gélule ;

- De la poudre restant dans la gélule à la fin de l’inhalation, etc.

Règles de base

Conseiller au patient de se tenir droit (incliner la tête vers le haut pour dégager les voies respiratoires), d’expirer, d’inspirer profondément lors du déclenchement de doses, de maintenir sa respiration pendant 5 à 10 secondes, puis d’expirer doucement (ne pas souffler dans le dispositif).

Certains dispositifs nécessitent d’être amorcés avant la première utilisation ou lorsqu’ils n’ont pas été utilisés depuis un certain temps.

Limiter les effets secondaires locaux

Pour éviter l’apparition de mycoses buccales avec les corticoïdes, conseiller au patient de se rincer la bouche après l’utilisation des dispositifs d’inhalation et des chambres d’inhalation. Si compliqué pour le patient, on peut lui conseiller la prise avant le repas, celui-ci aura alors un effet lavage.

En cas de mycose buccale, désinfecter le dispositif d’inhalation.

Quid de l’impact écologique de ces dispositifs ?

Les médicaments administrés par voie inhalée sont responsables d’émission de gaz à effet de serre. Un cercle vicieux quand on sait qu’avec le changement climatique, la prévalence des pathologies respiratoires augmente. L’empreinte carbone varie selon les différents dispositifs : ainsi les MDI (aérosols doseurs), du fait de la présence de gaz propulseurs, sont les plus émetteurs : 2 bouffées d’un aérosol doseur avec HFA-134a (hydrofluoroalcane) correspondent à 2 km en voiture ! Autre exemple : la prescription de salbutamol en France en 2019 avait le même impact que 31 000 allers-retours Paris-New-York. Les DPI (inhalateurs à poudre sèche) et SMI (inhalateur à brumisateur) sont plus « verts ».

Les produits en plastique ont un impact aussi sur la biodiversité marine et requièrent de la matière fossile, un dispositif rechargeable et recyclable sera donc préférable.

Les dispositifs

Aérosols doseurs

La plupart sont des aérosols doseurs pressurisés (pMDI). Le principe actif est en suspension ou en solution et il est délivré sous forme d’aérosol grâce à un gaz propulseur (le plus souvent le norflurane = tétrafluoroéthane = HFA134a) et une valve doseuse. Le flacon doit être agité avant l’utilisation.

Ils sont petits, facilement transportables, ne nécessitent pas de débit inspiratoire minimum et peuvent être utilisés avec une chambre d’inhalation. En revanche, la coordination main-bouche est indispensable pour une bonne utilisation et ils n’ont pas tous un compteur de doses.

Quelques aérosols sont autodéclenchés (Autohaler) : la libération se fait par l’inspiration à travers le dispositif. Il n’y a donc pas besoin de coordination main-bouche mais un débit inspiratoire minimum est nécessaire. Ils doivent être amorcés.

Inhalateurs de poudre

Les inhalateurs de poudre (DPI) libèrent un aérosol sec sans gaz propulseur. Ils ne nécessitent pas de coordination main-bouche. Ils ont un compteur de doses et selon le modèle, ils peuvent avoir un contrôle de prise (feedback) : visuel (grâce à la gélule transparente), auditif (grâce à un déclic sonore), ou gustatif (grâce au goût sucré lors de l’inhalation). Certains d’entre eux sont monodoses, d’autres multidoses, et peuvent être rechargeables. Ils nécessitent d’avoir un débit inspiratoire minimal pour déclencher l’inhalation du médicament.

Ces dispositifs doivent particulièrement être protégés de l’humidité qui peut altérer leur qualité. Ils ne peuvent pas être utilisés avec une chambre d’inhalation.

Inhalateurs de brumisat (Respimat)

Ils libèrent un nuage de particules fines grâce à un ressort (pas de gaz propulseur). La coordination main-bouche est facilitée et ils ne nécessitent pas de débit inspiratoire minimum. En revanche, il est nécessaire de charger initialement la cartouche et il n’existe pas de contrôle de prise.