ALD, fraudes, tiers payant contre carte Vitale… : comment économiser 3,9 milliards d’euros en 2026

Parmi les autres pistes d’économies présentées le 24 juin, l’assurance-maladie mise encore sur la lutte contre les fraudes et insiste sur le dispositif « tiers payant contre carte Vitale ». Elle veut aussi faire un tri dans le panier de soins des ALD, ou encore durcir les arrêts de travail.

Le déficit de l’assurance-maladie pourrait atteindre 41 milliards d’euros en 2030 si rien n’est fait. D’où les 60 propositions de la Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM) pour viser 3,9 milliards d’euros d’économies en 2026, première étape d’un plan sur 5 ans (et 22,5 milliards d’euros d’économies à l’horizon 2030), présenté le 24 juin dans son rapport « Charges et produits ». Ce plan donne le ton pour le prochain budget de la Sécurité sociale discuté à l’automne, et plusieurs mesures concernent directement l’officine.

En plus, l’assurance maladie a toujours la volonté de lutter contre les fraudes, dont le préjudice détecté et stoppé s’élevait à 628 millions d’euros (un record) en 2024, avec 62 millions chez les pharmaciens. Elle table sur 400 millions d’euros de récupération en 2026. Pour l’année prochaine, l’organisme payeur persiste et signe : il veut généraliser le dispositif « tiers payant contre carte Vitale », sauf cas exceptionnel (nourrisson, oubli exceptionnel par exemple). « C’est normalement la règle, défend Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée de l’assurance-maladie. On ne peut plus avoir les niveaux de flux dégradés que l’on a aujourd’hui, ce n’est plus possible. La carte Vitale n’est plus un réflexe et c’est un problème. » Sur le même thème, la CNAM veut développer un système d’alerte pour signaler la fraude, par les assurés et par les professionnels. Attention, l’assurance-maladie compte s’inspirer d’Asafo-Pharma pour les autres professionnels…

Les affections longue durée (ALD) coûtent cher, elles aussi. Elles concernent aujourd’hui 20 % de la population, et concentrent « les deux tiers des dépenses de l’assurance-maladie, note Thomas Fatôme, directeur général de la CNAM. Si on suit le même rythme, on aura en 2035 plus d’un quart de la population (26 %) en ALD, dont le coût représenterait les trois quarts des dépenses de l’assurance-maladie. Cette concentration de la dépense sur le grand risque pourrait mettre sous pression le petit risque, comme on le voit ces dernières années, avec la menace que le ticket modérateur apparaisse comme la variable d’ajustement pour équilibrer le système. » L’assurance-maladie veut donc dépoussiérer le dispositif de l’ALD. Elle prévoit d’investir dans un « accompagnement » des patients à l’entrée avec un « parcours de prévention et d’information renforcée » pour retarder l’aggravation de la pathologie. À la « sortie », la caisse veut réévaluer « régulièrement » la consommation de soins avec dans l’idée d’exonérer de l’ALD les personnes en rémission ou de guérison de certaines pathologies (cancers, affections cardiovasculaires après incapacité…). Il ne serait aussi plus question de prendre en charge en totalité les prestations et les produits « dont l’efficacité ne justifie pas ce remboursement intégral », note la CNAM, visant les cures thermales, entre autres. La caisse a l’ambition de constituer, avec l’aide de la Haute Autorité de santé (HAS), une liste de soins spécifiques « et opposables à terme » pour chaque ALD.

Dans le viseur également, les indemnités journalières et les arrêts de travail, dont la durée et les fréquences augmentent. Si elle veut d’un côté mettre un peu d’équité dans les conditions d’ouverture de droits (qui dépendent du statut, de l’ancienneté…), la caisse veut encadrer davantage les prescriptions en rendant le motif d’arrêt obligatoire et limiter la primoprescription à 1 mois en sortie d’hôpital et à 15 jours en ville, puis des renouvellements limités par tranche de 2 mois. Retour espéré en 2026 : 300 millions d’euros.

Le rapport sera soumis au vote du Conseil de la CNAM le 3 juillet. Il fournira en tout cas des sujets au débat public et des idées au gouvernement.