Aides aux médecins : trop nombreuses, trop coûteuses, trop peu efficaces

La Cour des comptes a présenté un bilan sévère des aides financières accordées aux médecins libéraux pour les inciter à s’installer dans les déserts médicaux. Trop nombreuses, superposées les unes aux autres sans cohérence, et inefficaces pour certaines, elles méritent d’être pilotées en fonction des besoins de chaque territoire, estime la Cour dans un rapport publié mercredi 12 novembre.

Pas moins de 15 dispositifs bénéficient aux médecins libéraux qui s’installent ou exercent dans les zones identifiées comme « prioritaires », selon un rapport de la Cour des comptes présenté mercredi : huit dispositifs sur « les zones d’intervention sanitaire pour réduire les inégalités territoriales d’accès aux médecins » et sept dispositifs fiscaux « applicables aux médecins dans les zones de développement économique et de soutien à l’emploi ». Elles sont accordées principalement par l’État et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), mais également par différentes collectivités territoriales, pour un montant que la Cour n’a pas réussi à estimer.

Hors collectivités, en 2023, ces aides se sont élevées à 205 millions d’euros versés à 15 000 médecins et 2 000 étudiants. En réalité, elles sont concentrées sur un petit nombre de praticiens : 3 000 d’entre eux ont reçu 60 % des aides de la CNAM et les aides fiscales.

Or, l’efficacité en est limitée pour plusieurs raisons. En premier lieu, « l’aspect économique n’est pas le critère le plus déterminant dans le choix d’installation », mais « la possibilité d’exercer en collectif » tel qu’en maison de santé, et la prise en compte du conjoint et de la famille. Ensuite, les zones d'éligibilité ne « coïncident pas » toujours entre zones sanitaires (définies par la CNAM) et zones économiques (zones franches urbaines, zones France ruralités revitalisation…). Cette « absence de cohérence » rend ces aides « peu compréhensibles et opaques » et, en conséquence, utilisées par « un nombre restreint » de bénéficiaires.

La Cour des comptes salue les aides « attribuées par l’assurance-maladie » (36 millions d’euros en 2023) et les « bourses d'études » financées par l'État (32,9 millions d’euros), sous réserve d’un plafonnement de leur durée. Elle juge « pertinente » l'exonération fiscale au titre de la participation à la permanence des soins ambulatoires (gardes de nuit et week-end) dans ces zones sous-dotées. Mais, elle recommande de supprimer d’autres aides fiscales « coûteuses et sans effet tangible sur la lutte contre les déserts médicaux ».

Sa principale recommandation : une concertation entre les financeurs, y compris les collectivités locales, pour établir, « d'ici la fin 2026, un schéma départemental d’initiatives concertées (SDIC) ». Elle s’appuierait sur une base de données commune sur les besoins et l’offre de soins primaires (issues des données de l’INSEE et de la DREES). Les critères de zonage seraient plus pragmatiques et comprendraient, par exemple, les passages aux urgences, le nombre de malades chroniques sans médecin traitant, les patients contraints de se déplacer loin pour accéder aux soins… Pour que les aides aux territoires aillent où elles seront le plus efficaces.

Avec AFP