Dans quelles situations cliniques ?

La crise :Les traitements de la crise font surtout appel aux antalgiques, AINS et triptans ; beaucoup plus rarement aux dérivés ergotés. Un AINS ou l’aspirine sont recommandés en première intention (le paracétamol est efficace dans les crises d’intensité légère à modérées). De nombreux AINS sont actifs mais en France seuls l’ibuprofène 400 mg, le kétroprofène 150 mg et l’aspirine associée au métoclopramide (soulagement d’éventuelles nausées/vomissements) ont une AMM dans la crise migraineuse.En cas de migraine avec aura, l’antalgique ou l’AINS peut être pris dès le début des signes neurologiques. On peut recourir aux triptans en cas non-soulagement après 2 heures, ou d’emblée en cas d’inefficacité ou de contre-indication aux AINS (une association AINS/triptan est également possible). Ils sont efficaces sur la céphalée migraineuse et améliorent également les signes associés à la crise (troubles digestifs, photophobie, incapacité fonctionnelle). En revanche ils sont sans effet sur les signes de l’aura. Ces médicaments peuvent être associés aux antalgiques et aux AINS mais ils sont en revanche déconseillés en association aux dérivés ergotés à moins de 24 heures d’intervalle. Les antalgiques combinés à de la caféine et les opioïdes (codéine, opium, tramadol, morphine et autres opioïdes forts) ne sont pas recommandés, sauf pour les patients ayant des contre-indications absolues aux AINS et aux triptans.Les traitements de fond :Les traitements de fond visent à diminuer la fréquence (d’au moins 50 % si possible), l’intensité et la durée des crises. Leur choix est conditionné par le terrain, les comorbidités, la sévérité de la migraine ; et limité par le risque d’effets indésirables. Sauf en ce qui concerne les anti-CGRP, la posologie doit être augmentée très lentement. Les molécules à privilégier en première intention sont le propranolol et le métoprolol ; tout spécialement chez un sujet stressé ou hypertendu.L’amitriptyline trouve à s’employer de préférence chez un migraineux dépressif et l’oxétorone en cas de migraines nocturnes ou au réveil. Citons aussi le topiramate, le pizotifène et la flunarizine.Les anticorps anti-CGRP (érénumab, frémanezumab, galcanézumab) représentent une alternative efficace chez les patients en échec des traitements classiques. Outre leur activité élevée, voire très élevée-30 % de « super-répondeurs » (mais pas de marqueur prédictif), un autre de leur avantage est leur court délai d’action, de l’ordre d’un mois (parfois seulement une semaine). Enfin, ces médicaments sont crédités d’une excellente tolérance.